Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Quilotórax pós-traumático: identificação e ligadura do ducto torácico

Gabarito: letra E. No quilotórax traumático com débito persistente e indicação cirúrgica, a conduta intraoperatória mais adequada é a videotoracoscopia com injeção de azul de metileno via cateter nasoentérico, que permite a visualização direta do ducto torácico e sua ligadura precisa. Essa técnica é o padrão-ouro para localizar o ponto de fístula, pois o corante ingerido é absorvido pelo intestino e transportado pela linfa, tingindo o ducto e evidenciando o local do vazamento.

O quilotórax é o acúmulo de linfa (líquido leitoso, rico em quilomícrons e triglicerídeos) na cavidade pleural, decorrente de lesão do ducto torácico ou de seus tributários. No trauma torácico fechado, a lesão costuma ocorrer na porção baixa do ducto, próximo ao hiato aórtico do diafragma, geralmente à direita — o que explica a drenagem à direita neste paciente. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido pleural, que mostra aspecto leitoso, triglicerídeos > 110 mg/dL e presença de quilomícrons.

O tratamento inicial é conservador: drenagem pleural, dieta com triglicerídeos de cadeia média (que são absorvidos diretamente na circulação portal, sem passar pelo ducto torácico) ou nutrição parenteral total, e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. A indicação cirúrgica surge quando o débito é alto (acima de 1.000–1.500 mL/dia em adultos) ou persistente (por mais de 5–7 dias), ou quando há complicações como desnutrição grave ou imunossupressão. Neste caso, o débito superior a 1.000 mL/dia após 72 horas já configura falha do tratamento conservador e indica a necessidade de intervenção.

O princípio da cirurgia é identificar e ligar o ducto torácico no ponto da fístula — ou, quando não é possível localizá-lo, realizar a ligadura supradiafragmática (acima do diafragma, na base do tórax), que interrompe o fluxo linfático em um ponto proximal à lesão. A videotoracoscopia é a via de acesso preferencial por ser minimamente invasiva, permitir excelente visualização do mediastino posterior e possibilitar a ligadura com clipes ou sutura. A injeção de azul de metileno via sonda nasoentérica (ou a administração de creme de leite, que também tinge a linfa) é o método clássico para identificar o ducto: o corante é absorvido no intestino, incorporado à linfa e torna o ducto visível, facilitando a localização exata da lesão e a ligadura seletiva.

A alternativa E é a única que combina a via de acesso correta (videotoracoscopia), o método de identificação (azul de metileno via cateter nasoentérico) e o objetivo (ligadura do ducto torácico). As demais alternativas erram em pelo menos um desses três pilares: usam via de acesso inadequada, procedimento sem relação com o ducto torácico, ou técnica que não identifica o ponto de fístula. A pegadinha central é confundir o tratamento do quilotórax com o de outras complicações do trauma torácico (hemotórax, pneumotórax, lesão de vasos mamários) ou com técnicas que não são específicas para a lesão do ducto torácico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A toracotomia póstero-lateral direita é uma via de acesso válida para o tórax, mas a pleurodese química com talco não é o tratamento cirúrgico de escolha para o quilotórax traumático. A pleurodese é uma alternativa para casos refratários ou para pacientes sem condições de cirurgia, pois promove a adesão das pleuras e oblitera o espaço pleural, mas não trata a causa — a fístula no ducto torácico — e tem alta taxa de recidiva quando usada isoladamente. Além disso, a pleurodese com talco pode causar síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e não é o padrão-ouro para o quilotórax pós-traumático.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A videotoracoscopia direita é a via de acesso correta, e a clipagem profilática do ducto torácico na porção supradiafragmática é uma técnica descrita para casos em que a fístula não é identificada. No entanto, a alternativa erra ao dizer "profilática" como conduta de primeira escolha: o ideal é identificar o ponto exato da lesão (com azul de metileno) e ligar seletivamente. A ligadura supradiafragmática "às cegas" é uma opção de resgate quando a fístula não é localizada, não a conduta mais adequada quando se busca "identificação precisa" — que é exatamente o que o enunciado pede. A banca troca a técnica de identificação pela técnica de resgate.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A mediastinoscopia é um procedimento para acesso ao mediastino superior (avaliação de linfonodos, por exemplo), não para ligadura do ducto torácico na porção cervical. O ducto torácico desemboca na junção das veias subclávia e jugular interna esquerdas (ângulo venoso esquerdo), e sua porção cervical é um local de acesso cirúrgico possível, mas a mediastinoscopia não é o instrumento adequado para essa abordagem. Além disso, a lesão traumática do ducto torácico no trauma fechado ocorre quase sempre na porção baixa (torácica), à direita, e não na porção cervical. A alternativa mistura anatomia e técnica cirúrgica de forma incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toracotomia ântero-lateral direita é uma via de acesso para o tórax, mas a ligadura dos vasos mamários internos não tem relação com o quilotórax. Os vasos mamários internos são artéria e veia que correm atrás da parede torácica anterior, e sua ligadura é indicada em casos de hemorragia dessa região (por exemplo, em trauma penetrante ou durante esternotomia). No quilotórax, o sangramento não é o problema — o problema é o vazamento de linfa pelo ducto torácico. A alternativa confunde o tratamento do hemotórax (ligadura de vasos sangrantes) com o do quilotórax (ligadura do ducto linfático).

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A videotoracoscopia direita com injeção de azul de metileno via cateter nasoentérico é a conduta intraoperatória mais adequada para identificação precisa do ducto torácico e sua ligadura. A videotoracoscopia é a via de acesso minimamente invasiva de escolha, permitindo excelente visualização do mediastino posterior e do ducto torácico. A injeção de azul de metileno pela sonda nasoentérica faz o corante ser absorvido no intestino delgado, incorporado aos quilomícrons e transportado pela linfa, tingindo o ducto torácico de azul e evidenciando o ponto exato da fístula (vazamento do corante). Com o ducto identificado, o cirurgião realiza a ligadura seletiva com clipes ou sutura, interrompendo o fluxo linfático no local da lesão. Essa é a técnica clássica e mais confiável, pois permite tratamento dirigido, com menor morbidade e maior taxa de sucesso.

Gabarito: letra E