Sobre o adenocarcinoma gástrico da junção esofagogástrica pode-se afirmar:
ACom advento da ecoendoscopia, determinar a margem proximal do tumor tornou-se uma etapa fundamental e sem dificuldades no planejamento cirúrgico.
BPara tumores classificados como Siewert I deve-se realizar apenas a linfadenectomia do mediastino inferior, além da linfadenectomia abdominal.
CCirurgia minimamente invasiva mostra-se superior a cirurgia aberta com menores complicações cardiopulmonares, menos dor pós-operatória, melhor qualidade de vida, melhor recuperação funcional e maior sobrevida global.
DSão pontos fundamentais no pré-operatório para avaliação e planejamento cirúrgico: drenagem linfática do tumor com a linfadenectomia correspondente, margem proximal adequada e reconstrução do trato gastrointestinal permitindo uma anastomose de boa qualidade.
EA utilização do anti-PD1 (Nivolumab) e anti-HER2 (Transtuzumab) como imunoterapias foram desconsiderados no tratamento adjuvante do câncer de transição esofagogástrico pela toxicidade elevada e melhor indicação para tumores precoces.
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GabaritoD — São pontos fundamentais no pré-operatório para avaliação e planejamento cirúrgico: drenagem linfática do tumor com a linfadenectomia correspondente, margem proximal adequada e reconstrução do trato gastrointestinal permitindo uma anastomose de boa qualidade.
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Adenocarcinoma gástrico da junção esofagogástrica: planejamento cirúrgico
Gabarito: letra D. O planejamento cirúrgico do adenocarcinoma da junção esofagogástrica (JEG) exige, como pontos fundamentais, a avaliação da drenagem linfática com a linfadenectomia correspondente, a obtenção de margem proximal adequada e a reconstrução do trato gastrointestinal com anastomose de boa qualidade — exatamente o que a alternativa D enuncia. As demais alternativas contêm erros conceituais ou afirmações sem respaldo na prática oncológica atual.
O adenocarcinoma da junção esofagogástrica é uma neoplasia que se situa na transição entre esôfago e estômago, com comportamento biológico e abordagem cirúrgica que dependem da classificação de Siewert. Essa classificação divide os tumores em três tipos: Siewert I (tumor cujo centro está 1 a 5 cm acima da JEG, ou seja, predominantemente esofágico), Siewert II (centro entre 1 cm acima e 2 cm abaixo da JEG, verdadeiro tumor de cárdia) e Siewert III (centro 2 a 5 cm abaixo da JEG, predominantemente gástrico). Essa distinção é crucial porque define a via de acesso cirúrgico, a extensão da ressecção e, principalmente, a linfadenectomia a ser realizada.
O tratamento cirúrgico é o pilar da doença não metastática. A cirurgia deve garantir margens cirúrgicas livres, o que, para tumores da JEG, significa uma margem proximal adequada — geralmente de 5 a 6 cm no esôfago distal para tumores tipo I e II, a fim de evitar margens comprometidas e recidiva local. Além disso, a linfadenectomia deve ser planejada conforme a drenagem linfática do tumor: tumores tipo I drenam predominantemente para o mediastino inferior e região cervical, enquanto tumores tipo II e III drenam para linfonodos perigástricos e ao longo da artéria gástrica esquerda, além do tronco celíaco. A reconstrução do trato gastrointestinal, geralmente com esofagectomia e gastroplastia ou com gastrectomia total e reconstrução em Y-de-Roux, deve permitir uma anastomose de boa qualidade, com boa vascularização e sem tensão, para minimizar o risco de fístula anastomótica.
A avaliação pré-operatória é fundamental e inclui a endoscopia digestiva alta com biópsia, a ecoendoscopia (USE) para estadiamento locorregional (T e N), a tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve para pesquisa de metástases à distância, e, em casos selecionados, a laparoscopia de estadiamento para identificar doença peritoneal oculta. A PET-CT tem papel em evolução, principalmente para detectar metástases ocultas. A avaliação nutricional e o estado geral do paciente também são essenciais para o planejamento cirúrgico.
A cirurgia minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) tem sido cada vez mais utilizada, com benefícios como menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação funcional mais rápida, mas não demonstrou superioridade em sobrevida global quando comparada à cirurgia aberta. Os resultados oncológicos são semelhantes, e a escolha da via de acesso deve considerar a experiência da equipe e as características do tumor.
No cenário adjuvante e metastático, a imunoterapia e a terapia-alvo têm papel crescente. O trastuzumabe, anticorpo anti-HER2, é indicado para pacientes com superexpressão de HER2/neu em tumores metastáticos, em combinação com quimioterapia. Os inibidores de checkpoint imunológico, como os anticorpos anti-PD-1/PD-L1, têm mostrado atividade em doença metastática que progrediu com terapia de primeira linha, e estudos avaliam seu uso em combinação com quimioterapia e radioterapia. Essas terapias não foram desconsideradas no tratamento adjuvante; pelo contrário, são objeto de investigação ativa.
A pegadinha central desta questão está em distinguir o que é um ponto fundamental e correto do planejamento cirúrgico (alternativa D) das afirmações exageradas, incompletas ou incorretas presentes nas demais alternativas. A banca explora a confusão entre o papel da ecoendoscopia, a extensão da linfadenectomia nos tumores de Siewert I, a superioridade da cirurgia minimamente invasiva e o papel das terapias-alvo no tratamento adjuvante.
Critério
Alternativa D (correta)
Alternativas A, B, C, E (incorretas)
Conteúdo central
Pontos fundamentais do planejamento cirúrgico (drenagem linfática, margem proximal, reconstrução com anastomose de qualidade)
Afirmações exageradas, incompletas ou sem respaldo na literatura oncológica
Relação com o gabarito
Enuncia exatamente os três pilares do pré-operatório
Contêm erros conceituais ou afirmações sem evidência
Exemplo de erro
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A: ecoendoscopia elimina dificuldade da margem; B: linfadenectomia restrita ao mediastino inferior; C: cirurgia minimamente invasiva com maior sobrevida global; E: imunoterapias desconsideradas por toxicidade
Adenocarcinoma da JEG: Classificação de Siewert (Tipo I (1–5 cm acima), Tipo II (cárdia), Tipo III (2–5 cm abaixo)); Planejamento cirúrgico (Drenagem linfática, Margem proximal (5–6 cm), Reconstrução com anastomose); Terapias sistêmicas (Anti-HER2 (trastuzumabe), Anti-PD-1 (nivolumabe))
Alternativa A — ❌ Incorreta
A afirmação de que, com o advento da ecoendoscopia, determinar a margem proximal do tumor tornou-se uma etapa "sem dificuldades" é incorreta. A ecoendoscopia (USE) é uma ferramenta importante para o estadiamento locorregional (T e N), mas a determinação da margem proximal é uma etapa desafiadora no planejamento cirúrgico, pois depende da localização precisa do tumor em relação à JEG, da avaliação endoscópica e de exames de imagem. A margem proximal adequada é um ponto crítico, e sua determinação não é trivial, especialmente em tumores infiltrativos ou com componente intramucoso. A ecoendoscopia auxilia, mas não elimina a dificuldade dessa avaliação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Para tumores Siewert I, a linfadenectomia não se restringe apenas ao mediastino inferior e à região abdominal. Tumores Siewert I, por serem predominantemente esofágicos, têm drenagem linfática para o mediastino superior e cervical, além do mediastino inferior e da região abdominal. A linfadenectomia deve incluir os linfonodos mediastinais superiores e, em alguns casos, a dissecção cervical (linfadenectomia cervical de três campos), dependendo da extensão do tumor. A afirmação de que se deve realizar "apenas" a linfadenectomia do mediastino inferior é incompleta e incorreta, pois ignora a drenagem linfática cervical e mediastinal superior.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A cirurgia minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica) apresenta benefícios como menor dor pós-operatória, menor tempo de internação e recuperação funcional mais rápida, mas não demonstrou superioridade em sobrevida global quando comparada à cirurgia aberta. Os estudos randomizados e metanálises mostram resultados oncológicos semelhantes, com menor morbidade perioperatória, mas não há evidência de maior sobrevida global. A afirmação de que a cirurgia minimamente invasiva é superior com "maior sobrevida global" é incorreta e não é respaldada pela literatura.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa D está correta ao afirmar que são pontos fundamentais no pré-operatório para avaliação e planejamento cirúrgico: a drenagem linfática do tumor com a linfadenectomia correspondente, a margem proximal adequada e a reconstrução do trato gastrointestinal permitindo uma anastomose de boa qualidade. Esses três elementos são essenciais para o sucesso oncológico e funcional da cirurgia. A linfadenectomia deve ser planejada conforme a drenagem linfática do tumor (mediastinal para Siewert I, perigástrica e tronco celíaco para Siewert II e III), a margem proximal deve ser adequada para evitar recidiva local, e a reconstrução deve permitir uma anastomose de boa qualidade para minimizar complicações como fístula e estenose.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A afirmação de que o uso de anti-PD1 (Nivolumabe) e anti-HER2 (Trastuzumabe) como imunoterapias foi desconsiderado no tratamento adjuvante do câncer de transição esofagogástrico pela toxicidade elevada e melhor indicação para tumores precoces é incorreta. O trastuzumabe é indicado para pacientes com superexpressão de HER2/neu em doença metastática, em combinação com quimioterapia, e não foi desconsiderado. Os inibidores de checkpoint imunológico, como o nivolumabe, têm mostrado atividade em doença metastática e estão sendo avaliados em estudos adjuvantes e neoadjuvantes. A toxicidade é um fator a ser considerado, mas não levou à desconsideração dessas terapias; pelo contrário, elas são objeto de investigação ativa no tratamento do câncer esofagogástrico.