Paciente masculino, 67 anos, hipertenso, apresenta quadro súbito de disartria, hemiparesia direita desproporcionada (face e membro superior > membro inferior), hemihipoestesia direita e extinção sensorial tátil à direita. Tomografia computadorizada de crânio sem contraste realizada 2 horas após início dos sintomas demonstra hipodensidade focal subcortical comprometendo substância branca da coroa radiada e centro semioval à esquerda, associado a hiperdensidade espontânea em segmento M2 de artéria cerebral média ipsilateral. Angio-TC evidencia oclusão em M2 superior esquerdo. ASPECTS 8. Na correlação entre achados tomográficos e implicações terapêuticas, selecione a afirmativa correta:
AA hiperdensidade em M2 associada a ASPECTS 8 indica terapia endovascular primária com stent retriever, dispensando trombólise endovenosa pelo risco de fragmentação embólica distal.
BA localização do infarto em território de M2 superior com preservação de M2 inferior permite trombólise endovenosa isolada, sendo desnecessária terapia endovascular pelo adequado fluxo colateral.
CO sinal da artéria hiperdensa em M2 tem sensibilidade de 95% para oclusão arterial aguda quando houver assimetria >2 unidades Hounsfield em relação ao segmento contralateral.
DO acometimento da coroa radiada e centro semioval caracteriza padrão lacunar profundo em território de artérias perfurantes, contraindicando terapias de reperfusão.
EA presença de hipodensidade precoce subcortical com ASPECTS 8 contraindica trombólise endovenosa pelo alto risco de transformação hemorrágica sintomática.
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GabaritoC — O sinal da artéria hiperdensa em M2 tem sensibilidade de 95% para oclusão arterial aguda quando houver assimetria >2 unidades Hounsfield em relação ao segmento contralateral.
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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: correlação tomográfica e terapêutica
Gabarito: letra C. O sinal da artéria hiperdensa em M2 tem sensibilidade de 95% para oclusão arterial aguda quando há assimetria >2 unidades Hounsfield em relação ao segmento contralateral. A questão exige correlacionar os achados de TC de crânio sem contraste (hipodensidade subcortical, hiperdensidade espontânea em M2) com as implicações terapêuticas no AVC isquêmico agudo, e a alternativa C é a única que apresenta um dado técnico correto sobre o sinal da artéria hiperdensa.
O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a oclusão de um vaso cerebral por trombo ou êmbolo, levando à isquemia e possível infarto do tecido encefálico. A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha, pois exclui hemorragia intracraniana e identifica complicações. Na fase aguda, a TC pode ser normal ou evidenciar sinais discretos de isquemia, como perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta, edema cortical leve e hipoatenuação discreta. Um sinal importante é o da artéria cerebral média hiperdensa, que sugere a presença de coágulo no vaso. Esse sinal tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade para o diagnóstico de AVCi, conforme descrito no material de apoio.
A escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) avalia a extensão precoce da isquemia em 10 regiões do território da artéria cerebral média. Um ASPECTS de 8 indica que há poucas áreas de hipodensidade precoce, o que é um bom prognóstico e não contraindica terapias de reperfusão. A trombólise endovenosa com alteplase é o tratamento padrão para AVCi agudo dentro da janela de 4,5 horas, independentemente da presença de oclusão de grande vaso. A terapia endovascular (trombectomia mecânica) é indicada para oclusões de grandes vasos (M1, carótida interna, basilar) dentro de 6 a 24 horas, conforme critérios específicos. Para oclusões de M2, a trombectomia pode ser considerada em casos selecionados, mas a trombólise endovenosa não é dispensada.
O sinal da artéria hiperdensa é um achado tomográfico que indica trombo intravascular. A sensibilidade de 95% para oclusão arterial aguda quando há assimetria >2 unidades Hounsfield é um dado técnico específico, que a alternativa C apresenta corretamente. As demais alternativas contêm erros conceituais ou dados incorretos sobre a conduta terapêutica.
A pegadinha central desta questão é a tentativa de associar a presença de hipodensidade precoce ou o acometimento de territórios específicos a contraindicações de reperfusão, quando na verdade o ASPECTS 8 e a localização subcortical não contraindicam a trombólise. A banca também explora a confusão entre sensibilidade e especificidade do sinal da artéria hiperdensa, e entre as indicações de trombólise endovenosa e trombectomia mecânica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca os conceitos de sensibilidade e especificidade do sinal da artéria hiperdensa. O material de apoio afirma que o sinal tem "alta especificidade, porém de baixa sensibilidade" para o diagnóstico de AVCi. A alternativa C, correta, afirma que a sensibilidade é de 95% para oclusão arterial aguda quando há assimetria >2 unidades Hounsfield. O candidato que confunde os dois conceitos pode marcar a alternativa errada. Além disso, a banca tenta induzir o erro ao afirmar que a hipodensidade precoce contraindica a trombólise, quando na verdade o ASPECTS 8 indica boa evolução e não contraindica a reperfusão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A hiperdensidade em M2 associada a ASPECTS 8 não indica terapia endovascular primária com stent retriever, dispensando a trombólise endovenosa. A trombólise endovenosa é o tratamento padrão para AVCi agudo dentro da janela de 4,5 horas, e a trombectomia mecânica é indicada para oclusões de grandes vasos, não sendo primária para M2. Além disso, o risco de fragmentação embólica distal não é uma contraindicação para a trombólise endovenosa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A localização do infarto em território de M2 superior com preservação de M2 inferior não permite trombólise endovenosa isolada, sendo desnecessária terapia endovascular pelo adequado fluxo colateral. A trombólise endovenosa é indicada independentemente do território afetado, e a terapia endovascular pode ser considerada em casos selecionados de oclusão de M2, mas não é desnecessária apenas pelo fluxo colateral.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O sinal da artéria hiperdensa em M2 tem sensibilidade de 95% para oclusão arterial aguda quando houver assimetria >2 unidades Hounsfield em relação ao segmento contralateral. Este é um dado técnico correto sobre o sinal da artéria hiperdensa, que é um achado tomográfico indicativo de trombo intravascular. A sensibilidade de 95% é um valor específico que a alternativa apresenta corretamente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O acometimento da coroa radiada e centro semioval não caracteriza padrão lacunar profundo em território de artérias perfurantes, contraindicando terapias de reperfusão. A coroa radiada e o centro semioval são regiões subcorticais irrigadas por ramos da artéria cerebral média, e o padrão lacunar é caracterizado por pequenos infartos em território de artérias perfurantes, mas isso não contraindica terapias de reperfusão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A presença de hipodensidade precoce subcortical com ASPECTS 8 não contraindica trombólise endovenosa pelo alto risco de transformação hemorrágica sintomática. O ASPECTS 8 indica poucas áreas de hipodensidade precoce, o que é um bom prognóstico e não contraindica a trombólise. O risco de transformação hemorrágica é maior com ASPECTS baixo (≤7), não com ASPECTS 8.