Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Hematúria glomerular: o que define a origem glomerular

Gabarito: letra C. A presença de proteinúria e cilindros hemáticos é a combinação mais sugestiva de padrão glomerular, pois reflete a lesão do glomérulo com extravasamento de proteínas e a formação de cilindros a partir das hemácias dismórficas que atravessam a barreira de filtração. A alternativa C é a única que reúne os dois marcadores clássicos de doença glomerular, conforme a semiologia do sedimento urinário.

A hematúria é um sinal inespecífico que pode ter origem em qualquer ponto do trato urinário, desde o glomérulo até a uretra. A grande questão clínica é justamente distinguir a hematúria glomerular da não glomerular, pois isso direciona toda a investigação. A hematúria glomerular ocorre quando as hemácias atravessam a barreira de filtração glomerular lesada, sofrendo deformações mecânicas e osmóticas ao longo do túbulo. Essas hemácias deformadas são chamadas de dismórficas e, quando representam mais de 50% das hemácias do sedimento, são altamente sugestivas de origem glomerular. Além disso, a presença de cilindros hemáticos é praticamente patognomônica de glomerulonefrite, pois os cilindros se formam no túbulo renal, moldando-se ao seu lúmen, e só ocorrem quando há hematúria de origem glomerular. A proteinúria, por sua vez, é um marcador de lesão da barreira de filtração, que normalmente impede a passagem de macromoléculas como a albumina. Quando há proteinúria associada à hematúria, a suspeita de doença glomerular se fortalece ainda mais.

Na prática, o exame de urina tipo I (EAS) é a ferramenta inicial para essa distinção. Na hematúria glomerular, o sedimento é chamado de "ativo", com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e, frequentemente, proteinúria. Já na hematúria não glomerular, as hemácias são normais (eumórficas), não há cilindros hemáticos e a proteinúria costuma estar ausente ou ser mínima. A cor da urina também ajuda: a hematúria glomerular costuma ter coloração marrom ou "cor de Coca-Cola", enquanto a hematúria não glomerular, como a de origem vesical ou uretral, costuma ser vermelho-viva, com coágulos e, às vezes, hematúria terminal (só no final da micção).

A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que sabe que a hematúria glomerular cursa com hemácias dismórficas, cilindros hemáticos e proteinúria acerta a questão; o que confunde os achados de outras origens erra. Vamos analisar cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os cilindros hialinos são compostos apenas por proteína de Tamm-Horsfall e podem aparecer na urina normal, especialmente após exercício físico, desidratação ou estresse. Eles não indicam lesão glomerular. O que indica origem glomerular é o cilindro hemático, que contém hemácias em sua matriz. A alternativa troca o tipo de cilindro, usando um achado inespecífico como se fosse específico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hematúria macroscópica sem proteinúria é mais sugestiva de origem não glomerular, como litíase, tumor ou infecção urinária. Na doença glomerular, a proteinúria costuma estar presente, pois a lesão da barreira de filtração permite a passagem de proteínas. A ausência de proteinúria, portanto, afasta o padrão glomerular e aponta para outras causas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de proteinúria e cilindros hemáticos é o achado clássico de doença glomerular. A proteinúria reflete o aumento da permeabilidade da barreira de filtração glomerular a macromoléculas, enquanto os cilindros hemáticos se formam no túbulo a partir das hemácias dismórficas que atravessaram o glomérulo. Essa associação é fortemente sugestiva de glomerulonefrite, como na glomerulonefrite pós-estreptocócica, na nefropatia por IgA e na síndrome de Alport.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hematúria isolada sem outros achados laboratoriais é um desafio diagnóstico, mas não é sugestiva de padrão glomerular. Na verdade, a hematúria glomerular quase sempre vem acompanhada de outros elementos, como dismorfismo eritrocitário, cilindros ou proteinúria. A hematúria isolada pode ser de origem não glomerular (litíase, tumor) ou até mesmo glomerular em fase inicial, mas a ausência de proteinúria e cilindros torna o padrão glomerular menos provável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A presença de cristais na urina está relacionada a distúrbios metabólicos, como litíase renal (cristais de oxalato de cálcio, ácido úrico) ou doenças como a cistinúria. Não tem relação com doença glomerular. Os cristais são formados pela precipitação de substâncias na urina e não indicam lesão do glomérulo.

Gabarito: letra C