Questão de Medicina — Gastroenterologia — Avança SP 2024

Nutrição Enteral: vias de acesso e critérios de escolha

Gabarito: letra D. A escolha entre sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia é uma decisão técnica que considera, fundamentalmente, o tempo previsto de uso da via e a competência do paciente para o esvaziamento gástrico — exatamente o que afirma a alternativa D. As demais alternativas ou invertem a lógica da decisão (como a E, que coloca a preferência do paciente acima das condições clínicas) ou trazem contraindicações e métodos sem respaldo na prática clínica atual.

A terapia nutricional enteral é a via preferencial de suporte nutricional quando o trato gastrointestinal está funcionante, mas o paciente não consegue ingerir alimentos de forma adequada. A escolha da via de acesso — sonda nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia — não é aleatória nem baseada em preferências pessoais: é uma decisão clínica que pondera múltiplos fatores, sendo os dois principais o tempo estimado de uso e a capacidade de esvaziamento gástrico do paciente.

O tempo de uso é decisivo porque cada via tem riscos e benefícios próprios. A sonda nasoenteral é uma solução de curto prazo (geralmente até 4–6 semanas), pois a permanência prolongada causa desconforto, risco de aspiração, sinusite, otite e lesões por pressão nasal. Já a gastrostomia e a jejunostomia são vias de acesso duradouro, indicadas quando a terapia nutricional se estenderá por meses ou anos — como em pacientes com disfagia neurológica grave, neoplasias de cabeça e pescoço ou obstrução esofágica. A gastrostomia pode ser realizada por via endoscópica percutânea (PEG), cirúrgica ou radiológica, e a jejunostomia é preferida quando há risco de aspiração, gastroparesia grave ou necessidade de acesso pós-pilórico.

A competência para esvaziamento gástrico é o segundo pilar da decisão. Pacientes com esvaziamento gástrico preservado podem receber dieta no estômago (gastrostomia ou sonda gástrica). Já aqueles com gastroparesia, refluxo gastroesofágico grave ou risco elevado de aspiração — como pacientes críticos em ventilação mecânica — se beneficiam de acesso pós-pilórico (jejunostomia ou sonda nasojejunal), pois a infusão da dieta diretamente no intestino delgado reduz o risco de regurgitação e broncoaspiração. O conteúdo de apoio reforça que o acesso pós-pilórico é altamente recomendável em pacientes críticos com dois ou mais fatores de risco para aspiração ou intolerância persistente à alimentação por via gástrica.

A decisão, portanto, é sempre individualizada e baseada em critérios técnicos. A preferência do paciente é um elemento a ser considerado no processo de cuidado, mas jamais o único ou o principal — a alternativa E, que afirma o contrário, está frontalmente errada. Da mesma forma, a alternativa A, que sugere perguntar ao paciente consciente qual a melhor posição para instalação da sonda, confunde conforto com decisão técnica: a posição adequada é determinada pela anatomia e pela técnica de inserção, não pela preferência do paciente.

A alternativa B traz uma contraindicação que não é absoluta na prática clínica. Embora a presença de varizes esofagianas seja um fator de risco para sangramento durante a passagem da sonda, a sonda nasoenteral não é formalmente contraindicada nesses pacientes — a inserção deve ser feita com cuidado, idealmente com visualização direta ou guiada, mas a decisão de não utilizar a via enteral nesses casos não é automática. A alternativa C, por sua vez, subestima a ultrassonografia: ela é, sim, um método útil e crescente para confirmar o posicionamento da sonda enteral, com bons resultados na prática clínica, embora não seja o método padrão-ouro (que é a radiografia de tórax/abdome).

Guarde o critério central: tempo de uso + competência de esvaziamento gástrico são os dois eixos que definem a via de acesso enteral. É exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem — a correta os nomeia, e as incorretas os ignoram ou os substituem por critérios equivocados.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A posição do paciente durante a instalação da sonda enteral é definida por critérios técnicos e anatômicos, não pela preferência do paciente. A posição padrão é a de decúbito elevado (cabeceira elevada a 30–45°), que facilita a passagem da sonda e reduz o risco de aspiração. Perguntar ao paciente qual posição ele prefere não é conduta adequada — o conforto é considerado, mas a decisão é do profissional, baseada na técnica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A presença de varizes esofagianas não é contraindicação absoluta para a inserção de sonda nasoenteral. Embora haja risco teórico de sangramento por lesão mecânica, a prática clínica não proíbe a passagem da sonda nesses pacientes — ela deve ser feita com cautela, preferencialmente com auxílio de visualização (endoscopia ou fluoroscopia) e por profissional experiente. A alternativa transforma um risco relativo em contraindicação absoluta, o que é incorreto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ultrassonografia tem, sim, bons resultados na confirmação do posicionamento da sonda enteral e vem sendo cada vez mais utilizada na prática clínica, especialmente em unidades de terapia intensiva, por ser um método à beira-leito, sem radiação e com boa acurácia. Não é o método padrão-ouro (a radiografia de abdome é o exame de referência), mas afirmar que "não tem bons resultados e não deve ser feita de forma rotineira" é incorreto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa espelha exatamente os dois critérios técnicos que orientam a escolha da via de acesso enteral: o tempo de uso (curto prazo → sonda nasoenteral; longo prazo → gastrostomia ou jejunostomia) e a competência para esvaziamento gástrico (esvaziamento preservado → via gástrica; esvaziamento comprometido ou risco de aspiração → via pós-pilórica). É a única alternativa que apresenta critérios clínicos objetivos e corretos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A escolha da via de alimentação enteral é uma decisão técnica, baseada em condições clínicas, prognóstico e riscos — jamais apenas na preferência do paciente. A preferência do paciente é um elemento do processo de cuidado e deve ser respeitada dentro do possível, mas não é o critério determinante. A alternativa inverte completamente a lógica da decisão clínica.

Gabarito: letra D