Uma mulher de 37 anos, com diagnóstico recente de carcinoma ductal invasivo triplo-negativo da mama esquerda, apresenta uma lesão de 2,5 cm, sem linfonodos palpáveis na axila. O PET-CT não revela evidências de metástases à distância. Qual a melhor conduta inicial e justificativa.
ATratamento com cirurgia conservadora e biópsia de linfonodo sentinela, uma vez que o tamanho da lesão é pequeno, sem prejuízo no resultado estético.
BMastectomia Simples, com biópsia de linfonodo sentinela, devido a agressividade dos tumores triplo negativos.
CTratamento com cirurgia conservadora e linfadenectomia axilar, uma vez que o tamanho da lesão é pequeno, e todos os tumores triplo negativos são agressivos e a mastectomia tem melhor resultados de sobrevida.
DQuimioterapia neoadjuvante, todos os tumores triplo negativos, devem ser submetidos a quimioterapia com imunoterapia.
EQuimioterapia neoadjuvante, para redução no tumor com a finalidade de possibilitar uma cirurgia conservadora.
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GabaritoD — Quimioterapia neoadjuvante, todos os tumores triplo negativos, devem ser submetidos a quimioterapia com imunoterapia.
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Câncer de mama triplo-negativo: quimioterapia neoadjuvante
Gabarito: letra D. Em tumores triplo-negativos, mesmo em estádios iniciais (II), a quimioterapia neoadjuvante é indicada, e a justificativa mais completa é a que menciona a associação com imunoterapia — conforme as diretrizes atuais de tratamento do câncer de mama. A alternativa D é a única que combina corretamente a conduta (quimioterapia neoadjuvante) com a justificativa adequada (todos os tumores triplo-negativos devem ser submetidos a quimioterapia com imunoterapia).
O carcinoma ductal invasivo triplo-negativo é um subtipo de câncer de mama caracterizado pela ausência de expressão dos receptores de estrogênio (RE), progesterona (RP) e do receptor de fator de crescimento epidérmico humano 2 (HER2). Essa ausência torna o tumor insensível à hormonioterapia e às terapias anti-HER2, restando a quimioterapia como principal tratamento sistêmico. Por isso, a quimioterapia neoadjuvante — administrada antes da cirurgia — é uma estratégia amplamente recomendada nesses casos, independentemente do estádio, pois além de tratar a doença sistêmica precocemente, permite avaliar a resposta tumoral in vivo e, frequentemente, reduz o tumor a ponto de viabilizar uma cirurgia conservadora em vez de uma mastectomia.
A paciente do enunciado tem um tumor de 2,5 cm (T2), sem linfonodos palpáveis (N0 clinicamente) e sem metástases à distância (M0), configurando um estádio clínico IIA. Embora tumores iniciais possam ser tratados com cirurgia conservadora de primeira, a diretriz específica para triplo-negativos recomenda a quimioterapia neoadjuvante, pois esses tumores são quimiossensíveis e a resposta patológica completa (pCR) após a neoadjuvância é um forte preditor de prognóstico. Além disso, a associação de imunoterapia (como pembrolizumabe) à quimioterapia neoadjuvante demonstrou benefício em sobrevida livre de eventos em tumores triplo-negativos, tornando-se padrão em muitos centros.
A distinção crucial aqui é entre a indicação de quimioterapia neoadjuvante e a justificativa para tal. A alternativa E também propõe quimioterapia neoadjuvante, mas com a justificativa de "redução do tumor para possibilitar cirurgia conservadora". Embora essa seja uma das finalidades da neoadjuvância, a justificativa mais abrangente e atual para triplo-negativos é a necessidade de tratamento sistêmico com quimioterapia e imunoterapia, independentemente do objetivo de conservação mamária. A banca explora exatamente essa sutileza: ambas as alternativas (D e E) indicam quimioterapia neoadjuvante, mas apenas a D captura a justificativa oncológica completa.
NÃO CAIA NESSA!
A banca coloca duas alternativas com quimioterapia neoadjuvante (D e E) para testar se o candidato sabe a justificativa correta. A letra E parece atraente porque a redução tumoral para cirurgia conservadora é um benefício real da neoadjuvância, mas a letra D é mais completa ao mencionar a associação com imunoterapia, que é o padrão atual para triplo-negativos. O candidato que apenas memorizou que "neoadjuvância permite cirurgia conservadora" cai na E; o que entende o racional oncológico do subtipo triplo-negativo acerta a D.
Câncer de mama triplo-negativo
1Características
Ausência de RE, RP e HER2
Insensível à hormonioterapia
Insensível à terapia anti-HER2
Quimiossensível
2Conduta (estádio IIA)
Quimioterapia neoadjuvante
Associação com imunoterapia
Resposta patológica completa (pCR)
Pode viabilizar cirurgia conservadora
3Cirurgia
Conservadora + radioterapia
Equivalente à mastectomia em sobrevida
Mastectomia
Não superior em sobrevida
Axila clinicamente negativa
Biópsia de linfonodo sentinela
Linfadenectomia não indicada
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Propõe cirurgia conservadora com biópsia de linfonodo sentinela como conduta inicial. Embora a cirurgia conservadora seja uma opção válida para tumores iniciais, a diretriz para triplo-negativos prioriza a quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia, pois esses tumores são quimiossensíveis e a resposta à neoadjuvância tem valor prognóstico. A justificativa apresentada ("tamanho pequeno, sem prejuízo estético") ignora a biologia agressiva do subtipo, que justifica o tratamento sistêmico inicial.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Propõe mastectomia simples com biópsia de linfonodo sentinela, justificando pela agressividade dos tumores triplo-negativos. A mastectomia não é superior à cirurgia conservadora em termos de sobrevida para tumores iniciais, e a agressividade do subtipo não é indicação de mastectomia — pelo contrário, é indicação de quimioterapia neoadjuvante. A conduta cirúrgica radical sem tratamento sistêmico prévio não é a melhor abordagem.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Propõe cirurgia conservadora com linfadenectomia axilar, justificando que "todos os tumores triplo-negativos são agressivos e a mastectomia tem melhores resultados de sobrevida". Há dois erros: (1) a linfadenectomia axilar não é indicada em axila clinicamente negativa — o padrão é biópsia de linfonodo sentinela; (2) a afirmação de que a mastectomia tem melhores resultados de sobrevida é falsa — estudos clássicos (como o de Veronesi) demonstraram eficácia equivalente entre cirurgia conservadora com radioterapia e mastectomia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Propõe quimioterapia neoadjuvante, justificando que todos os tumores triplo-negativos devem ser submetidos a quimioterapia com imunoterapia. Essa é a conduta atual baseada em evidências: o estudo KEYNOTE-522 demonstrou benefício em sobrevida livre de eventos com a adição de pembrolizumabe à quimioterapia neoadjuvante em triplo-negativos, independentemente do estádio (desde que não metastático). A justificativa é mais completa que a da letra E, pois abrange o racional sistêmico do subtipo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Também propõe quimioterapia neoadjuvante, mas com a justificativa de "redução do tumor para possibilitar cirurgia conservadora". Embora essa seja uma finalidade válida da neoadjuvância, a justificativa é incompleta para triplo-negativos: o principal motivo da neoadjuvância nesse subtipo é o benefício sistêmico com quimioterapia e imunoterapia, não apenas a conversão para cirurgia conservadora. A banca coloca essa alternativa como distrator para testar se o candidato conhece a justificativa oncológica completa.
Gabarito: letra D — a conduta correta é quimioterapia neoadjuvante com imunoterapia, e a justificativa mais completa é a que menciona o tratamento sistêmico obrigatório para triplo-negativos.