Paciente do sexo masculino, 78 anos de idade, vem ao ambulatório de Geriatria trazido pelos filhos que referem que ele iniciou há cerca de 1 ano episódios de irritabilidade e comportamento agressivo, tendo se perdido nas ruas do bairro em que mora por 2 vezes, precisando ser levado de volta para casa por vizinhos que o encontraram confuso. Associado a isso, o paciente tem apresentado episódios de desequilíbrio e instabilidade postural, com quedas frequentes. Passou a apresentar escapes urinários frequentes, com necessidade de uso de fraldas, principalmente à noite, quando acorda frequentemente relatando a presença de pessoas estranhas em seu quarto, o que o deixa bastante incomodado e assustado.Durante a anamnese e avaliação clínica no ambulatório, você percebe que o idoso se apresenta bastante apático e com marcha instável, além de rigidez de movimento e tremores de membros superiores.Perante tal evolução e apresentação clínica, qual seria a hipótese mais provável?
ADelirium hiperativo.
BDemência da Doença de Parkinson.
CDoença de Alzheimer.
DDemência por Corpos de Lewy.
EHidrocefalia de Pressão Normal.
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GabaritoD — Demência por Corpos de Lewy.
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Demência por Corpos de Lewy: a tríade clássica
Gabarito: letra D. O quadro descrito — demência progressiva com flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo (rigidez, tremor, instabilidade postural) — é a apresentação típica da Demência por Corpos de Lewy (DCL). A presença de alucinações visuais bem formadas e a flutuação do nível de consciência, associadas a sintomas parkinsonianos, são os critérios clínicos centrais que diferenciam a DCL das demais demências degenerativas.
A Demência por Corpos de Lewy é a segunda causa mais comum de demência neurodegenerativa no idoso, ficando atrás apenas da Doença de Alzheimer. Seu substrato patológico é o acúmulo de alfa-sinucleína (corpos de Lewy) no córtex cerebral e em estruturas subcorticais. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade clássica: flutuação cognitiva (variação da atenção e do nível de consciência ao longo de horas ou dias), alucinações visuais recorrentes e bem formadas (frequentemente descritas como pessoas ou animais estranhos no ambiente) e parkinsonismo espontâneo (rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural).
No caso apresentado, todos os elementos da tríade estão presentes: o paciente tem episódios de confusão e se perde nas ruas (flutuação cognitiva), relata a presença de pessoas estranhas em seu quarto à noite (alucinações visuais), e apresenta rigidez, tremor, marcha instável e quedas (parkinsonismo). A incontinência urinária e a apatia também são comuns na DCL, embora não façam parte dos critérios diagnósticos centrais. A evolução é progressiva, com duração de cerca de 1 ano, o que afasta um quadro agudo como o delirium.
A distinção entre a DCL e a Demência da Doença de Parkinson (DPD) é um ponto clássico de confusão. A regra prática é a regra do 1 ano: se o parkinsonismo surge antes ou junto com o declínio cognitivo, o diagnóstico é DCL; se a demência surge mais de 1 ano após o início dos sintomas motores, o diagnóstico é DPD. No caso, o declínio cognitivo e os sintomas parkinsonianos aparecem de forma concomitante, o que favorece a DCL. Além disso, as alucinações visuais precoces e a flutuação cognitiva são muito mais características da DCL do que da DPD.
A pegadinha da questão está em confundir a DCL com o delirium hiperativo. Embora o paciente apresente alucinações e agitação, o delirium é um quadro agudo, com início em horas a dias, causado por uma condição médica subjacente (infecção, distúrbio metabólico, medicação). Aqui, a evolução é crônica e progressiva (1 ano), sem um fator desencadeante identificado, o que afasta o delirium. A flutuação cognitiva da DCL pode mimetizar o delirium, mas a cronicidade e a presença de parkinsonismo são os diferenciais.
Guarde a tríade da DCL — flutuação + alucinações visuais + parkinsonismo — e a regra do 1 ano para diferenciá-la da DPD. É exatamente nesses critérios que as alternativas se dividem.
Critério
Demência por Corpos de Lewy (DCL)
Delirium Hiperativo
Demência da Doença de Parkinson (DPD)
Doença de Alzheimer (DA)
Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN)
Início/evolução
Crônico e progressivo (meses a anos)
Agudo (horas a dias)
Crônico; demência surge >1 ano após sintomas motores
Crônico e gradual
Crônico e progressivo
Flutuação cognitiva
Presente (marca registrada)
Presente (característica central)
Pode ocorrer, mas menos proeminente
Ausente nas fases iniciais
Ausente
Alucinações visuais
Recorrentes, bem formadas e precoces
Frequentes, mas associadas a causa orgânica aguda
Podem ocorrer, mas tardias
Raras nas fases iniciais
Ausentes
Parkinsonismo
Espontâneo e precoce (rigidez, tremor, instabilidade)
Não é característico (pode haver tremor por causa subjacente)
Parkinsonismo primeiro, demência depois (regra do 1 ano)
Perda de memória episódica progressiva
Tríade: marcha + incontinência + demência
Incontinência urinária
Comum, mas não critério central
Possível, dependendo da causa
Pode ocorrer em fases avançadas
Tardia
Precoce e proeminente
Demência por Corpos de Lewy: Tríade clássica (Flutuação cognitiva, Alucinações visuais, Parkinsonismo espontâneo); Regra do 1 ano (Demência + parkinsonismo juntos → DCL, Demência após 1 ano motor → DPD); Diferenciais (Delirium: agudo, causa orgânica, Alzheimer: memória, sem parkinsonismo precoce, HPN: marcha + incontinência, sem alucinações)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O delirium hiperativo é um quadro agudo, com início em horas a dias, caracterizado por agitação psicomotora, alucinações e desatenção, sempre secundário a uma causa orgânica (infecção, distúrbio metabólico, intoxicação). No caso, a evolução é crônica e progressiva (1 ano), sem fator desencadeante agudo, o que afasta o diagnóstico. A flutuação cognitiva da DCL pode mimetizar o delirium, mas a cronicidade e a presença de parkinsonismo são os diferenciais.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A Demência da Doença de Parkinson (DPD) é diagnosticada quando a demência surge mais de 1 ano após o início dos sintomas motores parkinsonianos. No caso, o declínio cognitivo e os sintomas motores aparecem de forma concomitante, o que favorece o diagnóstico de DCL. Além disso, as alucinações visuais precoces e a flutuação cognitiva são muito mais características da DCL do que da DPD.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência, mas sua apresentação típica é dominada por perda progressiva de memória episódica, com declínio gradual e sem sintomas parkinsonianos proeminentes nas fases iniciais. As alucinações visuais e a flutuação cognitiva não são características da DA, e o parkinsonismo só aparece em fases avançadas. A tríade apresentada no caso é muito mais específica da DCL.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A Demência por Corpos de Lewy (DCL) é caracterizada pela tríade: flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e bem formadas e parkinsonismo espontâneo. O paciente apresenta todos esses elementos: episódios de confusão e desorientação (flutuação), relato de pessoas estranhas no quarto (alucinações visuais), e rigidez, tremor, marcha instável e quedas (parkinsonismo). A evolução progressiva de 1 ano e a ausência de causa aguda reforçam o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma causa reversível de demência, caracterizada pela tríade clássica: distúrbio de marcha (apraxia da marcha), incontinência urinária e demência. Embora o paciente apresente instabilidade postural e incontinência, a HPN não cursa com alucinações visuais nem com flutuação cognitiva. Além disso, o parkinsonismo (rigidez e tremor) não é uma característica da HPN. A presença de alucinações visuais é o diferencial que aponta para a DCL.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre DCL e delirium hiperativo. O candidato vê alucinações e agitação e pensa em delirium, mas esquece que o delirium é agudo (horas a dias) e sempre tem uma causa orgânica desencadeante. Na DCL, a flutuação cognitiva é crônica e progressiva, e o parkinsonismo associado é o diferencial. Outra pegadinha é a regra do 1 ano entre DCL e DPD: se a demência e o parkinsonismo aparecem juntos, é DCL; se a demência vem depois de 1 ano de sintomas motores, é DPD.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as demências na prova, monte um quadro mental com as características-chave: DCL = flutuação + alucinações visuais + parkinsonismo precoce; DA = perda de memória progressiva, sem parkinsonismo precoce; DPD = parkinsonismo primeiro, demência depois de 1 ano; HPN = marcha + incontinência + demência, sem alucinações. Se a alternativa trouxer alucinações visuais bem formadas, pense primeiro em DCL.