Paciente masculino, 62 anos, apresenta carcinoma epidermóide invasivo de seio piriforme direito T3N2bM0, com extensão para região pós-cricóide e fixação de prega vocal ipsilateral. Tomografia evidencia invasão parcial da cartilagem tireoide posterolateral e linfonodos metastáticos em níveis IIA/III direitos com dimensão de 3,2cm. No planejamento da laringectomia total com faringectomia parcial e esvaziamento cervical modificado tipo I bilateral, considerando a técnica cirúrgica e reconstrução, selecione a afirmativa correta:
AA preservação do nervo laríngeo superior durante a dissecção da musculatura pré-laríngea permite manutenção da sensibilidade faríngea alta, reduzindo risco de aspiração no pós-operatório precoce.
BA identificação e preservação da artéria faríngea ascendente na fáscia pré-vertebral é essencial para vascularização do retalho de mucosa faríngea posterior utilizado no fechamento primário.
CO retalho miocutâneo de peitoral maior deve incluir faixa muscular de 8cm de largura para alcançar região cervical alta, com tunelização subcutânea anterior ao músculo esternocleidomastoideo.
DO fechamento primário da faringe em T invertido está contraindicado quando a ressecção faríngea excede 50% da circunferência, sendo necessário retalho pediculado regional.
EA secção da musculatura constritora inferior da faringe deve ser realizada 2cm acima da linha de ressecção da mucosa para permitir sutura em dois planos sem tensão excessiva.
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GabaritoE — A secção da musculatura constritora inferior da faringe deve ser realizada 2cm acima da linha de ressecção da mucosa para permitir sutura em dois planos sem tensão excessiva.
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Laringectomia total com faringectomia parcial: princípios de reconstrução e fechamento faríngeo
Gabarito: letra E. A afirmativa correta descreve a secção da musculatura constritora inferior da faringe 2 cm acima da linha de ressecção da mucosa, permitindo sutura em dois planos sem tensão excessiva — técnica que preserva uma camada muscular para reforço do fechamento faríngeo. As demais alternativas contêm erros anatômicos ou técnicos que comprometem a segurança do procedimento.
A laringectomia total com faringectomia parcial é um procedimento oncológico de grande porte, indicado para tumores avançados da hipofaringe e da laringe, como o carcinoma epidermóide de seio piriforme T3N2bM0 descrito no enunciado. O objetivo é a ressecção completa do tumor com margens adequadas, seguida de reconstrução que permita a deglutição e, quando possível, a fonação. A técnica cirúrgica envolve etapas críticas: o esvaziamento cervical, a ressecção do tumor, o fechamento da faringe e a reconstrução do trânsito alimentar.
O fechamento da faringe após faringectomia parcial é um dos momentos mais delicados. Quando a ressecção é limitada (menos de 50% da circunferência), o fechamento primário é possível, geralmente em T invertido ou em linha reta. A técnica descrita na alternativa E — secção da musculatura constritora inferior 2 cm acima da linha de ressecção da mucosa — é um princípio clássico: ao deixar uma camada muscular adicional, cria-se um segundo plano de sutura que reforça o fechamento, reduzindo o risco de fístula faríngea, uma das complicações mais temidas. A sutura em dois planos (mucosa e muscular) distribui a tensão e melhora a vascularização da linha de sutura.
A reconstrução do trânsito alimentar depende da extensão da ressecção. Quando a faringe é ressecada em mais de 50% da circunferência, o fechamento primário não é possível — há risco de estenose e de tensão excessiva. Nesses casos, utilizam-se retalhos pediculados (como o miocutâneo de peitoral maior) ou retalhos livres (como o radial do antebraço). O retalho de peitoral maior é um dos mais utilizados na reconstrução de cabeça e pescoço, por sua confiabilidade e versatilidade, mas sua largura e o trajeto de tunelização devem ser planejados com precisão para evitar complicações.
A preservação de estruturas nobres, como o nervo laríngeo superior e a artéria faríngea ascendente, é importante em cirurgias conservadoras, mas na laringectomia total essas estruturas não têm o mesmo papel. O nervo laríngeo superior inerva a mucosa supraglótica e a musculatura cricotireóidea; sua preservação não é relevante para a sensibilidade faríngea alta, pois a laringe é removida. A artéria faríngea ascendente é um ramo da carótida externa que vasculariza a faringe, mas não é essencial para a vascularização de um retalho de mucosa faríngea posterior, que depende principalmente do pedículo do retalho escolhido.
A pegadinha central desta questão é a confusão entre os princípios da cirurgia conservadora da laringe (onde a preservação de nervos e vasos é crucial) e os da laringectomia total (onde a prioridade é a ressecção oncológica e a reconstrução segura). O candidato que não domina essa distinção tende a marcar alternativas que descrevem técnicas de cirurgia parcial, como a preservação do nervo laríngeo superior.
1Ressecção limitada (<50%)
2Secção muscular 2cm acima
3Sutura em dois planos
4Menor risco de fístula
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A preservação do nervo laríngeo superior não tem relação com a manutenção da sensibilidade faríngea alta. Esse nervo inerva a mucosa supraglótica e a musculatura cricotireóidea, estruturas que são removidas na laringectomia total. Além disso, a aspiração no pós-operatório precoce é um risco inerente à própria cirurgia, independentemente da preservação desse nervo. A alternativa confunde os princípios da cirurgia conservadora da laringe (como a laringectomia supraglótica) com os da laringectomia total.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A artéria faríngea ascendente é um ramo da carótida externa que vasculariza a faringe, mas não é essencial para a vascularização de um retalho de mucosa faríngea posterior. A vascularização de um retalho depende do pedículo do retalho escolhido, não de uma artéria regional. Além disso, a artéria faríngea ascendente não está localizada na fáscia pré-vertebral, mas sim na região lateral da faringe. A alternativa erra tanto na anatomia quanto no princípio de vascularização de retalhos.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O retalho miocutâneo de peitoral maior não deve incluir uma faixa muscular de 8 cm de largura para alcançar a região cervical alta. A largura do retalho é determinada pela necessidade de fechamento do defeito, não pela distância a ser alcançada. Além disso, a tunelização subcutânea é realizada anterior ao músculo esternocleidomastoideo, mas a largura muscular de 8 cm é excessiva e não corresponde à técnica padrão. A alternativa erra ao fixar um valor arbitrário e ao descrever uma técnica que não é a usual.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O fechamento primário da faringe em T invertido não está contraindicado quando a ressecção faríngea excede 50% da circunferência. Na verdade, o fechamento primário é possível quando a ressecção é limitada (menos de 50%), e a técnica em T invertido é uma das formas de fechamento primário. Quando a ressecção excede 50%, o fechamento primário não é possível, mas a contraindicação não é específica para a técnica em T invertido — é uma contraindicação geral para qualquer fechamento primário. A alternativa inverte a lógica: a técnica em T invertido é uma opção para ressecções limitadas, não uma contraindicação.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A secção da musculatura constritora inferior da faringe 2 cm acima da linha de ressecção da mucosa é uma técnica clássica que permite a sutura em dois planos sem tensão excessiva. Ao preservar uma camada muscular adicional, cria-se um segundo plano de sutura que reforça o fechamento faríngeo, reduzindo o risco de fístula. Essa técnica é amplamente descrita na literatura de cirurgia de cabeça e pescoço e é um princípio fundamental para a segurança do fechamento primário da faringe.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de técnica cirúrgica, foque nos princípios que garantem a segurança do procedimento: a preservação de estruturas nobres é relevante apenas em cirurgias conservadoras, a vascularização de retalhos depende do pedículo, e o fechamento primário é possível apenas em ressecções limitadas. Memorize esses três pilares e você eliminará a maioria dos distratores.