GabaritoE — Ketamina.
Gabarito: letra E (Ketamina). Entre os hipnóticos listados, a cetamina é o único que preserva o drive respiratório — mantém a ventilação espontânea e os reflexos protetores de via aérea, diferentemente do propofol, midazolam, etomidato e tiopental, que são depressores respiratórios dose-dependentes. Essa característica decorre do mecanismo de ação da cetamina: antagonismo do receptor NMDA e efeito simpatomimético, que a diferencia dos demais agentes, todos potenciadores do GABA.
A depressão respiratória é o evento adverso mais temido na sedação e na anestesia geral, pois pode evoluir para hipoxemia, apneia e parada respiratória. Os hipnóticos tradicionais — propofol, tiopental, etomidato e benzodiazepínicos como o midazolam — atuam predominantemente potencializando o ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central. Essa ação inibitória generalizada deprime também os centros respiratórios bulbares, reduzindo a resposta ao CO₂ e o drive ventilatório. A cetamina, por sua vez, é um anestésico dissociativo que bloqueia os receptores NMDA de glutamato e estimula a liberação de catecolaminas, produzindo um estado de "anestesia dissociativa" em que o paciente parece desconectado do ambiente, mas mantém a respiração espontânea, o tônus da musculatura esquelética e os reflexos de via aérea — daí seu perfil de segurança respiratória superior.
Na prática, essa diferença é decisiva em cenários de emergência e em pacientes com via aérea difícil ou instabilidade hemodinâmica. Por exemplo, na intubação em sequência rápida, a cetamina é frequentemente o agente de escolha em pacientes hipotensos ou com broncoespasmo, justamente por não causar depressão respiratória significativa e por preservar a hemodinâmica. Já o propofol, em dose de indução (1,5 a 2,5 mg/kg), causa apneia em praticamente todos os pacientes, exigindo ventilação assistida imediata. O etomidato (0,2 a 0,3 mg/kg) é menos depressor respiratório que o propofol, mas ainda assim pode causar depressão, especialmente quando associado a opioides. O midazolam, em doses sedativas, também deprime a ventilação, e seu efeito é potencializado por opioides. O tiopental, barbitúrico de ação ultracurta, é um potente depressor respiratório, com risco de apneia prolongada.
A banca explora exatamente essa exceção: o candidato que memoriza que "todos os hipnóticos deprimem a respiração" pode marcar o etomidato (letra C), que é o menos depressor entre os GABAérgicos, mas ainda assim não é o correto. A cetamina é a única que não deprime a respiração de forma clinicamente relevante — é a exceção que a questão pede. Guarde essa fronteira: GABAérgicos (propofol, etomidato, midazolam, tiopental) = depressão respiratória; antagonista NMDA (cetamina) = preservação respiratória.
O propofol é um potente depressor respiratório. Em dose de indução, causa apneia na maioria dos pacientes, além de hipotensão por depressão miocárdica e vasodilatação. Não é o agente com menor risco de depressão respiratória.
O midazolam, benzodiazepínico, deprime o drive respiratório, especialmente quando associado a opioides. Seu efeito é reversível com flumazenil, mas o risco de depressão respiratória existe e é clinicamente relevante.
O etomidato é um hipnótico GABAérgico que causa depressão respiratória, embora em menor grau que o propofol e o tiopental. Ainda assim, não é o de menor risco — a cetamina o supera nesse aspecto. Além disso, o etomidato tem outros efeitos adversos, como supressão adrenal e mioclonia.
O tiopental, barbitúrico de ação ultracurta, é um potente depressor respiratório, com risco de apneia prolongada e depressão cardiovascular. É o oposto do perfil de segurança respiratória da cetamina.
A cetamina é o único hipnótico da lista que preserva a respiração espontânea e os reflexos de via aérea. Seu mecanismo de ação (antagonismo NMDA + efeito simpatomimético) a torna o agente de escolha quando se deseja evitar depressão respiratória, como em pacientes com via aérea difícil ou instabilidade hemodinâmica.
A banca troca o conceito de "menor depressão respiratória" entre os GABAérgicos. O candidato que pensa "etomidato é o mais seguro" esquece que a cetamina é a exceção — ela não é GABAérgica e não deprime a respiração. Fique atento: a questão pergunta qual tem menor risco, e a resposta é a única droga que não é depressor respiratório.
Para memorizar, associe: GABA = depressão respiratória (propofol, etomidato, midazolam, tiopental); NMDA = preservação respiratória (cetamina). Na prova, se a pergunta for sobre "menor risco de depressão respiratória", a cetamina é quase sempre a resposta — a menos que a dexmedetomidina apareça, que também preserva a respiração.
Gabarito: letra E
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