Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Tratamento da infecção latente por tuberculose (ILTB) em pessoas vivendo com HIV (PVHIV)

Gabarito: letra C. O tratamento da ILTB em PVHIV, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2018), pode ser feito com isoniazida por 6 a 9 meses (esquema preferencial) ou com rifampicina por 4 meses. A alternativa C, que menciona rifapentina e isoniazida por 12 semanas, não corresponde ao esquema preconizado pelo protocolo brasileiro, sendo, portanto, a alternativa INCORRETA — e é exatamente isso que a banca pede ao perguntar qual é a conduta "mais recomendada".

A infecção latente por tuberculose (ILTB) é um estado de infecção pelo Mycobacterium tuberculosis sem doença ativa, ou seja, a pessoa está infectada, mas não apresenta sintomas nem transmite a doença. O tratamento da ILTB é uma medida de saúde pública de grande impacto, pois reduz o risco de progressão para tuberculose ativa, especialmente em populações vulneráveis como as PVHIV, que têm risco aumentado de desenvolver a doença.

O protocolo brasileiro estabelece critérios claros para o tratamento da ILTB em PVHIV. Para aquelas com contagem de LT-CD4+ menor ou igual a 350 céls/mm³, o tratamento é indicado independentemente do resultado da prova tuberculínica (PT) ou do IGRA, desde que excluída TB ativa. Para aquelas com LT-CD4+ maior que 350 céls/mm³, o tratamento é indicado se houver PT ≥ 5mm ou IGRA positivo, ou em situações específicas como contato intradomiciliar com caso bacilífero.

Os esquemas terapêuticos preconizados são:

A isoniazida é o fármaco de escolha, na dose de 5 a 10 mg/kg/dia, até a dose máxima de 300 mg/dia. O mais importante é o número de doses: recomenda-se no mínimo 270 doses de isoniazida, que podem ser tomadas em 9 a 12 meses. Para a rifampicina, são recomendadas 120 doses, em 4 a 6 meses.

A alternativa C menciona um esquema com rifapentina e isoniazida por 12 semanas, administrado uma vez por semana, em terapia diretamente observada (TDO). Esse esquema, conhecido como 3HP, é uma opção recomendada pela OMS, mas não é o esquema preconizado pelo protocolo brasileiro de 2018, que prioriza a isoniazida em monoterapia. A banca, ao perguntar sobre a conduta "mais recomendada" segundo o protocolo, espera que o candidato identifique o esquema com isoniazida como o correto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O monitoramento sem intervenção medicamentosa não é a conduta recomendada. O tratamento da ILTB é indicado para todas as PVHIV que preenchem os critérios, pois reduz significativamente o risco de progressão para TB ativa. Acompanhar apenas com exames radiológicos trimestrais não é suficiente e contraria a recomendação de tratar a ILTB.

Alternativa B — ✅ Correta

O início imediato de isoniazida em monoterapia por seis meses é o esquema preferencial para o tratamento da ILTB em PVHIV, conforme o protocolo brasileiro. A isoniazida é o fármaco de escolha, e o tratamento deve ser iniciado independentemente da contagem de LT-CD4+, desde que excluída TB ativa. A duração pode variar de 6 a 9 meses, com o objetivo de completar pelo menos 270 doses.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esquema com rifapentina e isoniazida por 12 semanas (3HP) é uma recomendação da OMS, mas não é o esquema preconizado pelo PCDT brasileiro de 2018. O protocolo nacional prioriza a isoniazida em monoterapia por 6 a 9 meses. A alternativa C, portanto, não corresponde à conduta "mais recomendada" segundo o protocolo citado no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O esquema combinado de rifampicina e etambutol por quatro meses não é um esquema para ILTB. A rifampicina pode ser usada isoladamente por 4 meses como alternativa, mas a associação com etambutol não é indicada para ILTB. O etambutol é utilizado no tratamento da TB ativa, não na infecção latente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso exclusivo de rifampicina por seis meses não é o esquema recomendado. A rifampicina é uma alternativa à isoniazida, mas por 4 meses, não por 6. Além disso, a rifampicina não é o esquema preferencial; a isoniazida é o fármaco de escolha para a maioria dos casos.

Gabarito: letra B — a conduta mais recomendada para PVHIV com ILTB, segundo o PCDT de 2018, é o início imediato de isoniazida em monoterapia por 6 a 9 meses.