Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Tuberculose Multirresistente (TB-MDR): manejo e esquemas terapêuticos

Gabarito: letra B. O tratamento da TB-MDR em pacientes com falha ao esquema de primeira linha deve ser individualizado, com base no teste de sensibilidade aos medicamentos, e incluir bedaquilina e linezolida como componentes centrais — conforme as recomendações atuais do Ministério da Saúde e da OMS, que priorizam esquemas totalmente orais. As demais alternativas apresentam condutas incorretas ou desatualizadas, como o uso de esquema padronizado com injetáveis por 12 meses (A), a substituição por pirazinamida e estreptomicina (C), a suspensão do tratamento (D) e o uso de corticosteroides (E).

A tuberculose multirresistente (TB-MDR) é definida como a forma da doença causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes, simultaneamente, à rifampicina e à isoniazida — os dois fármacos mais potentes do esquema básico. Essa resistência pode ser adquirida (por uso inadequado de medicamentos, como subdose, má adesão ou combinação inapropriada) ou primária (transmissão de cepa já resistente). O manejo da TB-MDR é complexo e exige esquemas terapêuticos prolongados, com fármacos de segunda linha, e acompanhamento rigoroso para evitar amplificação da resistência.

A estratégia atual, alinhada às recomendações da OMS e do Ministério da Saúde, prioriza esquemas totalmente orais, com bedaquilina e linezolida como medicamentos centrais, em substituição aos esquemas antigos que incluíam injetáveis de segunda linha (amicacina, capreomicina, canamicina). A individualização do esquema é fundamental: a escolha dos fármacos deve considerar o histórico de uso, o resultado do teste de sensibilidade e a evolução clínica e bacteriológica do paciente. O tratamento é longo, com duração mínima de 18 meses, dividido em fase intensiva (6 a 8 meses) e fase de manutenção (até completar 18 a 24 meses), com monitoramento por culturas.

A composição do esquema para TB-MDR segue princípios racionais: devem ser incluídos pelo menos quatro fármacos novos (não usados anteriormente), sendo uma fluoroquinolona (Grupo A), um injetável (Grupo B) — quando necessário —, dois fármacos acompanhantes (Grupo C) e, se possível, pirazinamida e etambutol (Grupo D1). A bedaquilina e a linezolida, embora classificadas em grupos diferentes (D2 e C, respectivamente), são hoje consideradas medicamentos essenciais no tratamento da TB-MDR, especialmente nos esquemas totalmente orais recomendados pela OMS desde 2018.

A principal distinção que a questão explora é entre o esquema padronizado antigo (com injetáveis e duração de 12 meses) e o esquema individualizado atual (totalmente oral, com bedaquilina e linezolida). A banca também testa o conhecimento sobre condutas inadequadas, como a suspensão do tratamento ou o uso de corticosteroides, que não têm papel no manejo da TB-MDR. O critério decisivo para julgar as alternativas é: o tratamento deve ser individualizado, baseado no teste de sensibilidade, e incluir os novos fármacos orais — e nunca envolver suspensão do tratamento ou uso de medicamentos sem comprovação de eficácia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o esquema padronizado contendo fluoroquinolonas de segunda geração e medicamentos injetáveis, com duração mínima de 12 meses, é a estratégia para TB-MDR. Esse modelo corresponde ao esquema antigo, que incluía injetáveis (capreomicina, amicacina) e tinha duração de 18 a 24 meses, não 12. A recomendação atual prioriza esquemas totalmente orais, com bedaquilina e linezolida, e a duração mínima é de 18 meses. A alternativa está incorreta por descrever um esquema desatualizado e com prazo incorreto.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que o manejo da TB-MDR em pacientes com falha ao esquema de primeira linha envolve o uso de esquemas individualizados, com base no teste de sensibilidade aos medicamentos, incluindo bedaquilina e linezolida como componentes centrais. Essa é a recomendação atual do Ministério da Saúde e da OMS, que prioriza esquemas totalmente orais, com esses fármacos, em substituição aos injetáveis. A individualização é essencial para garantir a eficácia do tratamento e evitar amplificação da resistência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe a substituição imediata do esquema de primeira linha por pirazinamida e estreptomicina em doses ajustadas. Essa conduta é incorreta por dois motivos: a pirazinamida e a estreptomicina não são fármacos de segunda linha adequados para o tratamento da TB-MDR, e a estreptomicina, embora possa ser usada em casos específicos, só deve ser utilizada se o paciente nunca a tiver usado e se o teste de sensibilidade demonstrar sensibilidade. Além disso, a substituição imediata sem avaliação adequada pode amplificar a resistência. A conduta correta é a individualização do esquema com base no teste de sensibilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento deve ser suspenso até confirmação microbiológica de resistência por teste molecular rápido (Xpert MTB/RIF). Essa conduta é totalmente inadequada: a suspensão do tratamento pode levar à piora clínica, disseminação da doença e amplificação da resistência. O Xpert MTB/RIF é uma ferramenta importante para triagem de resistência à rifampicina, mas o tratamento não deve ser suspenso enquanto se aguarda a confirmação. O manejo deve ser imediato, com ajuste do esquema conforme os resultados disponíveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indica o uso de terapia adjuvante com corticosteroides para reduzir o risco de resistência cruzada a fluoroquinolonas. Essa afirmação é incorreta: os corticosteroides não têm papel na prevenção de resistência cruzada e não são indicados como adjuvantes no tratamento da TB-MDR. Eles podem ser usados em situações específicas, como na meningite tuberculosa ou em reações paradoxais, mas não para reduzir resistência. A alternativa confunde o uso de corticosteroides em complicações da TB com uma indicação inexistente no manejo da TB-MDR.

Gabarito: letra B