Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Sepse associada a cateter venoso central: agentes etiológicos

Gabarito: letra A. O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais frequentemente isolado em casos de sepse associada a cateter venoso central (CVC), conforme dados epidemiológicos de infecções de corrente sanguínea associadas a cateter (ICS-CVC). Embora haja variação conforme a epidemiologia local, o S. aureus permanece como o principal patógeno isolado, sendo responsável por cerca de 12% a 15% das hemoculturas em estudos brasileiros, como o Brazilian-SCOPE.

A sepse associada a cateter venoso central é uma infecção de corrente sanguínea primária, ou seja, sem foco infeccioso aparente em outro sítio, que ocorre em pacientes com CVC. O diagnóstico é laboratorialmente confirmado por hemoculturas positivas, preferencialmente coletadas de sangue periférico, e o tratamento envolve a remoção do cateter e antibioticoterapia empírica. A escolha do antimicrobiano empírico depende justamente do conhecimento dos agentes etiológicos mais prevalentes, o que torna essa questão de grande relevância clínica.

A epidemiologia das ICS-CVC sofreu mudanças nas últimas décadas. Desde o ano 2000, observou-se redução da incidência de bactérias Gram-positivas, como S. aureus e estafilococos coagulase-negativos (SCN), devido à melhora nas técnicas assépticas de inserção e cuidado com o cateter. Simultaneamente, houve emergência de enterobactérias multirresistentes, que ganharam destaque em todas as infecções relacionadas à assistência à saúde. Dados do Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo de 2020 mostram que as bactérias Gram-negativas são responsáveis por 45% das ICS-CVC nas UTIs do Estado, enquanto S. aureus e SCN são isolados em 12% e 20% das hemoculturas, respectivamente. Já em estudo multicêntrico brasileiro (Brazilian-SCOPE), houve predomínio de bacilos Gram-negativos (58,5%), mas o S. aureus foi o agente etiológico mais frequente isoladamente (15,4%), seguido de SCN (13,8%), Klebsiella spp. (13,2%), Acinetobacter spp. (12,5%) e P. aeruginosa (8,9%).

Apesar da tendência de aumento das infecções por Gram-negativos, o Staphylococcus aureus continua sendo o microrganismo mais frequentemente isolado em casos individuais de sepse associada a cateter, sendo o principal patógeno em muitas séries e o mais clássico agente etiológico dessa condição. É importante destacar que o S. aureus é um patógeno de alta virulência, capaz de causar bacteremia grave, endocardite e choque séptico, e está diretamente relacionado à contaminação da pele no momento da inserção do cateter ou durante sua manipulação.

A banca explora a confusão entre o agente mais frequente em infecções de corrente sanguínea associada a cateter e outros agentes comuns em outras infecções hospitalares. Por exemplo, Escherichia coli é o principal agente de infecção do trato urinário, Pseudomonas aeruginosa é comum em pneumonias associadas à ventilação mecânica e em pacientes neutropênicos, Candida albicans é mais frequente em pacientes imunocomprometidos e com cateteres de longa permanência, e Streptococcus pneumoniae é o principal agente de pneumonia comunitária. O candidato deve associar o agente etiológico ao contexto clínico e epidemiológico apresentado.

Guarde a distinção entre os agentes etiológicos das principais infecções relacionadas à assistência à saúde: o S. aureus é o campeão das infecções de corrente sanguínea associadas a cateter, enquanto outros microrganismos predominam em outros sítios. É exatamente essa associação que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais frequentemente isolado em casos de sepse associada a cateter venoso central. Estudos epidemiológicos, como o Brazilian-SCOPE, demonstram que o S. aureus é o patógeno mais frequente isoladamente, responsável por cerca de 15% das ICS-CVC. Além disso, é um dos principais agentes de bacteremia associada a dispositivos intravasculares, sendo classicamente o mais comum nesse contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Escherichia coli é o principal agente etiológico de infecção do trato urinário, tanto complicada quanto não complicada, sendo responsável por cerca de 90% dos casos de infecção urinária não complicada. Embora possa causar bacteremia secundária a infecções urinárias, não é o agente mais frequente em sepse associada a cateter venoso central. A banca troca o agente mais comum de infecção urinária pelo de infecção de corrente sanguínea associada a cateter.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Pseudomonas aeruginosa é um bacilo Gram-negativo não fermentador, frequentemente associado a infecções em pacientes neutropênicos, queimados e com pneumonia associada à ventilação mecânica. Embora possa causar ICS-CVC, especialmente em pacientes críticos e imunocomprometidos, não é o agente mais frequentemente isolado nessa condição. Em estudos brasileiros, a P. aeruginosa é responsável por cerca de 9% das ICS-CVC, ficando atrás do S. aureus e dos SCN.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Candida albicans é um fungo que causa candidemia, principalmente em pacientes imunocomprometidos, com cateteres de longa permanência, em uso de antibióticos de amplo espectro ou nutrição parenteral. Embora seja um agente importante de infecção de corrente sanguínea associada a cateter, não é o mais frequentemente isolado. As infecções fúngicas representam uma minoria dos casos de ICS-CVC, sendo mais comuns em populações específicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Streptococcus pneumoniae é o principal agente etiológico de pneumonia adquirida na comunidade, além de causar meningite e otite média. Não é um agente comum de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central, sendo raramente isolado nesse contexto. A banca insere um agente típico de infecções comunitárias para confundir o candidato.

Gabarito: letra A