Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Tuberculose resistente à pirazinamida: esquema terapêutico

Gabarito: letra B (Levofloxacino, etambutol, cicloserina e amicacina). Em caso de resistência à pirazinamida, o esquema deve ser composto por fármacos efetivos de diferentes grupos, priorizando uma fluoroquinolona (levofloxacino), um injetável de segunda linha (amicacina), um fármaco do grupo C (cicloserina) e um fármaco adicional (etambutol), conforme a classificação da OMS para TB resistente. A alternativa B é a única que combina corretamente esses elementos, excluindo a pirazinamida e a rifampicina, que não devem ser usadas em caso de resistência.

A tuberculose resistente a medicamentos (TB DR) é um desafio terapêutico que exige a substituição dos fármacos de primeira linha por esquemas alternativos, baseados na classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS). Essa classificação organiza os medicamentos em grupos (A, B, C e D) conforme sua eficácia e segurança, orientando a composição de regimes longos (mínimo de 18 meses) para TB resistente à rifampicina (TB RR), multirresistente (TB MDR) e extensivamente resistente (TB XDR).

O Grupo A é composto pelas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino), consideradas os fármacos mais importantes. O Grupo B inclui os injetáveis de segunda linha (amicacina, capreomicina). O Grupo C reúne outros fármacos de segunda linha (etionamida, cicloserina, linezolida, clofazimina). O Grupo D é dividido em D1 (pirazinamida, etambutol, isoniazida em altas doses), D2 (bedaquilina, delamanid) e D3 (ácido para-aminossalicílico, carbapenêmicos).

Para compor um esquema adequado, é necessário incluir de três a quatro medicamentos efetivos, priorizando fármacos que nunca foram usados pelo paciente e com sensibilidade demonstrada pelo teste de sensibilidade. A pirazinamida, por ser resistente, deve ser excluída. A rifampicina, por ser o principal fármaco bactericida e esterilizante, também não é utilizada em esquemas para TB resistente, pois a resistência a ela define o caso como TB RR ou MDR.

Na prática, um esquema para TB resistente à pirazinamida (mas sensível à rifampicina) poderia incluir: levofloxacino (Grupo A), amicacina (Grupo B), cicloserina (Grupo C) e etambutol (Grupo D1). Essa combinação garante a presença de fármacos essenciais (fluoroquinolona e injetável) e fármacos acompanhantes (cicloserina e etambutol), protegendo os essenciais e aumentando a chance de cura.

A pegadinha da banca está em incluir fármacos de primeira linha (rifampicina, isoniazida, pirazinamida) ou fármacos que não são a primeira escolha para resistência (estreptomicina, ácido para-aminossalicílico, bedaquilina, linezolida, clofazimina) em combinações inadequadas. O candidato deve identificar o esquema que exclui os fármacos resistentes e inclui os fármacos efetivos de diferentes grupos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina. A rifampicina e a isoniazida são fármacos de primeira linha, mas a rifampicina não deve ser usada em caso de resistência (a resistência à rifampicina define TB RR/MDR). A estreptomicina é um injetável de primeira linha, não sendo a primeira escolha para TB resistente. Além disso, o esquema não inclui uma fluoroquinolona, essencial para o tratamento de TB resistente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Levofloxacino (Grupo A), etambutol (Grupo D1), cicloserina (Grupo C) e amicacina (Grupo B). Essa combinação exclui a pirazinamida (resistente) e a rifampicina, inclui uma fluoroquinolona (essencial), um injetável de segunda linha (amicacina), um fármaco do grupo C (cicloserina) e um fármaco adicional (etambutol). É o esquema mais adequado para TB resistente à pirazinamida, conforme as diretrizes internacionais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui rifampicina, etambutol, moxifloxacino e ácido para-aminossalicílico. A rifampicina não deve ser usada em caso de resistência. O ácido para-aminossalicílico (Grupo D3) é um fármaco adicional, mas não é a primeira escolha. O moxifloxacino (Grupo A) é adequado, mas a presença da rifampicina torna o esquema inadequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inclui isoniazida, etambutol, linezolida e bedaquilina. A isoniazida é um fármaco de primeira linha, mas não é a primeira escolha para TB resistente (a resistência à isoniazida é comum em casos de TB RR/MDR). A bedaquilina (Grupo D2) não está disponível no Brasil. A linezolida (Grupo C) é adequada, mas o esquema não inclui uma fluoroquinolona, essencial para o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Inclui levofloxacino, rifampicina, clofazimina e pirazinamida. A rifampicina não deve ser usada em caso de resistência. A pirazinamida é o fármaco resistente e deve ser excluída. A clofazimina (Grupo C) é adequada, mas a presença da rifampicina e da pirazinamida torna o esquema inadequado.

Gabarito: letra B