Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Beta-lactamases e resistência a carbapenêmicos

Gabarito: letra B. A enzima que degrada carbapenêmicos, como meropenem e imipenem, é a carbapenemase, sendo o principal mecanismo de resistência aos carbapenêmicos em Enterobacteriaceae multirresistentes, conforme descrito na literatura médica sobre infecções relacionadas à assistência à saúde. As demais alternativas referem-se a outras classes de beta-lactamases, que não têm como substrato principal os carbapenêmicos.

As beta-lactamases são enzimas produzidas por bactérias que hidrolisam o anel beta-lactâmico dos antibióticos, conferindo resistência a essa classe. Elas são classificadas em diferentes grupos, sendo os mais relevantes clinicamente: as beta-lactamases de espectro estendido (ESBL), as AmpC, as carbapenemases e as metalo-beta-lactamases (MBL). Cada grupo tem um espectro de substrato específico, o que determina quais antibióticos são inativados.

A carbapenemase é a enzima capaz de hidrolisar os carbapenêmicos, que são antibióticos de amplo espectro, frequentemente considerados de última linha para infecções por bactérias gram-negativas multirresistentes. A produção de carbapenemases é um mecanismo de resistência crítico, pois elimina a principal opção terapêutica para infecções graves por Enterobacteriaceae, como Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli. A KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) é um exemplo clássico, codificada em plasmídeos, o que facilita a disseminação da resistência entre bactérias.

As ESBL hidrolisam penicilinas, cefalosporinas de primeira a quarta geração e aztreonam, mas não degradam carbapenêmicos, que permanecem como opção terapêutica. As AmpC são cefalosporinases que hidrolisam cefalosporinas de primeira a terceira geração, mas também não degradam carbapenêmicos. As MBL são um tipo de carbapenemase que depende de zinco para sua atividade, como a NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase), e também degradam carbapenêmicos, mas são inibidas por EDTA, diferindo das carbapenemases serinas, como a KPC. A OXA-48 é uma carbapenemase da classe D, que hidrolisa carbapenêmicos, mas com baixa atividade contra cefalosporinas de amplo espectro.

Na prática clínica, a distinção entre esses tipos de beta-lactamases é fundamental para a escolha da terapia antimicrobiana. Por exemplo, em infecções por Enterobacteriaceae produtoras de ESBL, os carbapenêmicos são a primeira escolha; já em infecções por bactérias produtoras de carbapenemases, as opções são limitadas, incluindo combinações com novos inibidores de beta-lactamase, como ceftazidima-avibactam, ou antibióticos como polimixinas e tigeciclina.

A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de beta-lactamases, especialmente a diferença entre ESBL e carbapenemase. O candidato que não domina o espectro de substrato de cada enzima pode marcar a alternativa A, pensando que ESBL é a enzima que degrada carbapenêmicos, quando na verdade as ESBL não têm essa capacidade. A questão exige o conhecimento específico de que a degradação de carbapenêmicos é característica das carbapenemases.

Guarde a distinção central: ESBL degrada cefalosporinas, mas não carbapenêmicos; carbapenemase degrada carbapenêmicos. É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ESBL (beta-lactamase de espectro estendido) hidrolisa penicilinas, cefalosporinas (incluindo as de terceira e quarta geração) e aztreonam, mas não degrada carbapenêmicos. Pelo contrário, os carbapenêmicos são a terapia de escolha para infecções por bactérias produtoras de ESBL. A alternativa confunde o espectro de ação da enzima, atribuindo a ela a capacidade de degradar carbapenêmicos, o que é incorreto.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A carbapenemase é a enzima que degrada carbapenêmicos, como meropenem e imipenem. É o principal mecanismo de resistência aos carbapenêmicos em Enterobacteriaceae, sendo frequentemente associada a infecções por bactérias multirresistentes. A KPC é um exemplo clássico de carbapenemase, e sua produção confere resistência a toda a classe dos carbapenêmicos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A AmpC beta-lactamase é uma cefalosporinase que hidrolisa cefalosporinas de primeira a terceira geração, mas não degrada carbapenêmicos. Embora possa conferir resistência a cefamicinas e ser induzível em algumas bactérias, não é a enzima responsável pela degradação de carbapenêmicos. A alternativa erra ao atribuir à AmpC a capacidade de degradar carbapenêmicos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A metalo-beta-lactamase (MBL) é um tipo específico de carbapenemase que depende de zinco para sua atividade, como a NDM. Embora degrade carbapenêmicos, a alternativa é incorreta porque a questão pede a enzima que degrada carbapenêmicos de forma geral, e a MBL é uma subclasse das carbapenemases. A alternativa é muito específica, mas não é a resposta mais abrangente e correta, pois a carbapenemase (alternativa B) engloba tanto as serinas quanto as MBL. A banca pode ter considerado a MBL como um tipo de carbapenemase, mas a alternativa B é mais genérica e correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A OXA-48 é uma carbapenemase da classe D, que hidrolisa carbapenêmicos, mas com baixa atividade contra cefalosporinas de amplo espectro. Embora seja uma carbapenemase, a alternativa é incorreta porque a questão pede a enzima que degrada carbapenêmicos de forma geral, e a OXA-48 é um tipo específico de carbapenemase. A alternativa B é mais abrangente e correta, pois engloba todas as carbapenemases, incluindo a OXA-48.

Gabarito: letra B