Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Infecção urinária complicada por Serratia marcescens produtora de ESBL

Gabarito: letra C (Cefepima endovenosa). O paciente apresenta infecção urinária complicada, com febre persistente e piora do estado geral, causada por Serratia marcescens produtora de ESBL, sensível à cefepima e à amicacina. A conduta mais adequada é a cefepima endovenosa, pois é um betalactâmico com espectro adequado para enterobactérias produtoras de ESBL, e a via endovenosa é necessária em paciente crítico com infecção complicada. As demais opções são inadequadas por serem orais (A, B, D, E) ou por não serem a primeira escolha para ESBL (B, D, E).

A infecção do trato urinário (ITU) complicada é definida como aquela que ocorre em paciente com anormalidade funcional ou estrutural do trato urinário, ou em situações que aumentam o risco de falha terapêutica, como sexo masculino, idade avançada, imunossupressão, instrumentação urinária recente ou presença de cateter. No caso, o paciente é um homem de 75 anos, internado, com ITU complicada e febre persistente, o que sugere pielonefrite ou mesmo bacteremia. A urocultura revelou Serratia marcescens produtora de ESBL, um bacilo gram-negativo multirresistente.

As ESBL (beta-lactamases de espectro estendido) são enzimas que hidrolisam penicilinas, cefalosporinas de primeira, segunda e terceira gerações, e aztreonam, mas não os carbapenêmicos nem as cefamicinas. A cefepima é uma cefalosporina de quarta geração que, embora possa ser hidrolisada por algumas ESBL, frequentemente mantém atividade contra cepas produtoras de ESBL, especialmente se o inóculo bacteriano for baixo e a MIC for baixa. No antibiograma, a cepa foi reportada como sensível à cefepima, o que a torna uma opção válida. A amicacina também é sensível, mas a cefepima é preferida por ser um betalactâmico com boa penetração tecidual e por ser bactericida dependente do tempo, sendo mais adequada para infecções graves.

A via de administração é crucial: em paciente crítico, com febre persistente e piora do estado geral, a terapia oral não é adequada, pois a absorção pode ser errática e a biodisponibilidade é menor. A via endovenosa garante níveis séricos e teciduais adequados imediatamente. Além disso, as opções orais (nitrofurantoína, ciprofloxacino, amoxicilina-clavulanato, trimetoprim-sulfametoxazol) não são apropriadas para ESBL, exceto o ciprofloxacino, que poderia ser usado se sensível, mas a via oral não é ideal em paciente crítico. A nitrofurantoína não atinge níveis teciduais renais adequados e não é indicada para pielonefrite. A amoxicilina-clavulanato e o trimetoprim-sulfametoxazol geralmente são resistentes em cepas produtoras de ESBL.

A distinção fundamental é entre ITU não complicada e complicada, e entre terapia empírica e dirigida. Na ITU não complicada em mulher jovem, a nitrofurantoína ou o trimetoprim-sulfametoxazol são opções de primeira linha. Na ITU complicada, especialmente em paciente crítico, a terapia deve ser endovenosa e com espectro adequado ao patógeno isolado. No caso de ESBL, as opções são carbapenêmicos (ertapenem, meropenem, imipenem), cefepima (se sensível), aminoglicosídeos (amicacina, gentamicina) ou ciprofloxacino (se sensível). A escolha entre eles depende do antibiograma e da gravidade do paciente.

A pegadinha da banca é oferecer opções orais (A, B, D, E) que seriam inadequadas para um paciente crítico com ITU complicada, e a opção C (cefepima EV) como a única endovenosa e com espectro adequado. O candidato pode ser tentado a escolher ciprofloxacino oral (B) por ser uma opção para ESBL, mas a via oral é inadequada. A nitrofurantoína (A) é claramente errada, pois não trata pielonefrite. A amoxicilina-clavulanato (D) e o trimetoprim-sulfametoxazol (E) são inapropriados para ESBL.

Guarde o critério decisivo: em ITU complicada com ESBL, a terapia deve ser endovenosa e com antibiótico ativo contra a cepa, como cefepima ou carbapenêmico. A via oral só é considerada em casos leves, após melhora clínica e com antibiótico de alta biodisponibilidade oral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína oral é inadequada para este caso. Ela é uma opção de primeira linha para cistite não complicada em mulheres, mas não atinge níveis teciduais renais adequados para pielonefrite ou ITU complicada. Além disso, a via oral não é apropriada para paciente crítico com febre persistente. A nitrofurantoína também não é uma opção para ESBL, pois a maioria das cepas é resistente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino oral poderia ser uma opção se a cepa fosse sensível, mas a via oral é inadequada em paciente crítico com ITU complicada e febre persistente. A biodisponibilidade oral do ciprofloxacino é boa, mas em paciente grave, com possível íleo paralítico ou má absorção, a via endovenosa é preferível. Além disso, a resistência a quinolonas é comum em cepas produtoras de ESBL, e o enunciado não informa sensibilidade ao ciprofloxacino.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefepima endovenosa é a conduta mais adequada. A cepa é sensível à cefepima, e a via endovenosa é necessária em paciente crítico com ITU complicada. A cefepima é uma cefalosporina de quarta geração com boa atividade contra enterobactérias produtoras de ESBL, especialmente quando a MIC é baixa. A via EV garante níveis séricos e teciduais adequados imediatamente, essenciais para o controle da infecção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato oral é inadequada. Cepas produtoras de ESBL são tipicamente resistentes a amoxicilina-clavulanato, pois a enzima hidrolisa o betalactâmico. Além disso, a via oral não é apropriada para paciente crítico com ITU complicada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O trimetoprim-sulfametoxazol oral é inadequado. Cepas produtoras de ESBL frequentemente apresentam resistência concomitante a sulfonamidas. Além disso, a via oral não é apropriada para paciente crítico com ITU complicada.

Gabarito: letra C