Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Infecções por Escherichia coli produtora de ESBL: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra B. O teste laboratorial que confirma a produção de ESBL é o teste de difusão em disco (antibiograma), que evidencia a resistência às cefalosporinas de terceira geração; e a opção terapêutica de primeira linha para infecções graves por ESBL é o meropenem, um carbapenêmico, conforme a literatura médica sobre resistência bacteriana.

As ESBL (beta-lactamases de espectro estendido) são enzimas produzidas por bactérias gram-negativas, principalmente Enterobactérias como Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, capazes de hidrolisar (degradar) os antibióticos beta-lactâmicos, incluindo penicilinas, cefalosporinas (de primeira, terceira e quarta gerações) e aztreonam. Essa resistência torna ineficazes os beta-lactâmicos convencionais, como ceftriaxona e ceftazidima, que são cefalosporinas de terceira geração. O mecanismo de resistência é mediado por genes frequentemente localizados em plasmídeos, o que facilita a disseminação entre bactérias.

O diagnóstico laboratorial da produção de ESBL é feito pelo teste de difusão em disco (também chamado de antibiograma ou teste de Kirby-Bauer). Nesse teste, discos contendo cefalosporinas de terceira geração (como ceftriaxona e ceftazidima) são colocados em uma placa com a bactéria; se houver produção de ESBL, observa-se redução do halo de inibição (resistência). A confirmação pode ser feita pelo teste de aproximação de discos ou pelo teste de sinergismo com ácido clavulânico, mas o método inicial é a difusão em disco. O teste de Hodge modificado é utilizado para detectar carbapenemases, não ESBL. O teste molecular PCR detecta genes específicos de resistência, mas não é o teste padrão inicial para ESBL.

Para o tratamento de infecções graves por bactérias produtoras de ESBL, a primeira linha são os carbapenêmicos, como meropenem, imipenem e ertapenem. Isso porque as ESBL não hidrolisam os carbapenêmicos, que permanecem eficazes. O meropenem é um carbapenêmico de amplo espectro, frequentemente usado em infecções graves, incluindo sepse e infecções hospitalares. A piperacilina-tazobactam é uma opção em alguns casos, mas não é considerada primeira linha para infecções graves por ESBL, pois pode haver resistência. A amoxicilina-clavulanato é inativada pelas ESBL. A ceftolozano-tazobactam é uma opção mais recente, mas não é a primeira escolha. A fosfomicina é usada em infecções urinárias não complicadas, não em infecções graves.

A banca explora a confusão entre os testes diagnósticos e entre as opções terapêuticas. O candidato pode confundir o teste de difusão em disco com o teste molecular PCR, ou o teste de Hodge modificado (que é para carbapenemases). Também pode confundir a primeira linha de tratamento, escolhendo piperacilina-tazobactam ou ceftolozano-tazobactam, que são alternativas, mas não a primeira escolha para infecções graves. O meropenem é a resposta correta por ser carbapenêmico, a classe de escolha para ESBL.

Guarde a distinção: para diagnóstico de ESBL, o teste é o de difusão em disco (antibiograma); para tratamento de infecções graves, a primeira linha é carbapenêmico (meropenem). É exatamente essa combinação que a alternativa B apresenta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A primeira parte está correta (teste de difusão em disco), mas a segunda está errada: piperacilina-tazobactam não é a primeira linha para infecções graves por ESBL. Embora possa ser usada em alguns casos, os carbapenêmicos são preferidos. A piperacilina-tazobactam é uma combinação de um beta-lactâmico com um inibidor de beta-lactamase, mas as ESBL podem hidrolisar a piperacilina, e a tazobactam nem sempre é suficiente. Portanto, não é a opção de primeira linha.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste de difusão em disco é o método laboratorial padrão para detectar ESBL, confirmando resistência às cefalosporinas de terceira geração. O meropenem é um carbapenêmico, a classe de antibióticos de primeira linha para infecções graves por bactérias produtoras de ESBL, pois essas enzimas não degradam os carbapenêmicos. A alternativa combina corretamente o teste e a terapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste molecular PCR não é o teste padrão para detecção de ESBL; ele detecta genes específicos, mas o teste de difusão em disco é o método inicial. Além disso, amoxicilina-clavulanato é inativada pelas ESBL, não sendo opção para infecções graves. A combinação está errada nos dois pontos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teste de Hodge modificado é utilizado para detectar carbapenemases, não ESBL. Ceftolozano-tazobactam é uma opção para algumas bactérias resistentes, mas não é a primeira linha para infecções graves por ESBL; os carbapenêmicos são preferidos. A alternativa erra no teste e na terapia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste molecular PCR não é o teste padrão para ESBL. Fosfomicina é usada principalmente em infecções urinárias não complicadas, não em infecções graves por ESBL. A combinação está incorreta.

Gabarito: letra B