Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Pneumonia associada à ventilação mecânica por Acinetobacter baumannii multirresistente

Gabarito: letra E. Para o tratamento de infecções graves por Acinetobacter baumannii multirresistente (XDR), a terapia combinada com polimixina B e tigeciclina é a conduta mais adequada, pois a monoterapia com polimixina B apresenta alto risco de falha terapêutica e emergência de resistência durante o tratamento. A associação com meropenem (alternativa B) também é uma opção válida, mas a tigeciclina, por ser uma das poucas classes com atividade contra essa cepa, é a escolha preferencial quando o patógeno é sensível apenas à polimixina B e à tigeciclina.

O caso clínico descreve uma pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) em paciente crítico, com cultura de aspirado traqueal revelando Acinetobacter baumannii multirresistente, sensível apenas à polimixina B. Esse cenário é clássico em UTI e exige conhecimento sobre o manejo de bactérias gram-negativas resistentes a múltiplas drogas (MDR/XDR). O A. baumannii é um patógeno oportunista que coloniza o trato respiratório de pacientes intubados e pode causar pneumonia grave, bacteremia e sepse, com alta mortalidade. A resistência a carbapenêmicos, cefalosporinas de amplo espectro e fluoroquinolonas é comum, restando poucas opções terapêuticas, como as polimixinas (polimixina B e colistina), a tigeciclina e, em alguns casos, a combinação com outros agentes.

A polimixina B é um antibiótico de última linha, com atividade contra a maioria das bactérias gram-negativas multirresistentes, incluindo A. baumannii. No entanto, a monoterapia com polimixina B é desencorajada em infecções graves, pois há risco de desenvolvimento de resistência durante o tratamento e de falha terapêutica, especialmente em infecções com alta carga bacteriana, como a pneumonia. A combinação de polimixina B com outro agente ativo, como a tigeciclina, é recomendada para melhorar a eficácia e reduzir a mortalidade. A tigeciclina é uma glicilciclina, derivada das tetraciclinas, com espectro ampliado que inclui A. baumannii, embora não seja o fármaco de primeira escolha para infecções do trato urinário devido à baixa concentração urinária. Em infecções respiratórias, a tigeciclina atinge concentrações adequadas no tecido pulmonar, sendo uma opção valiosa na terapia combinada.

A alternativa B (polimixina B + meropenem) também é uma combinação plausível, pois o meropenem, apesar de ser um carbapenêmico, pode ter atividade sinérgica com a polimixina B, mesmo quando a cepa é resistente aos carbapenêmicos. No entanto, a questão especifica que o patógeno é sensível apenas à polimixina B, o que sugere que o meropenem não é uma opção ativa isoladamente. A associação com tigeciclina (alternativa E) é mais adequada, pois a tigeciclina é um agente com atividade intrínseca contra A. baumannii e é frequentemente utilizada em combinação com polimixinas para o tratamento de infecções por esse patógeno. As diretrizes de tratamento de infecções por A. baumannii multirresistente recomendam a terapia combinada, especialmente em pacientes críticos, para reduzir a mortalidade e prevenir o surgimento de resistência.

A alternativa C (ceftazidima em dose alta) e a alternativa D (ciprofloxacino em dose alta) são incorretas, pois o A. baumannii multirresistente é tipicamente resistente a cefalosporinas de terceira geração e fluoroquinolonas, e a questão afirma que o patógeno é sensível apenas à polimixina B. Portanto, essas opções não teriam eficácia clínica. A alternativa A (monoterapia com polimixina B) é inadequada devido ao risco de falha terapêutica e resistência, sendo a terapia combinada a conduta mais segura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A monoterapia com polimixina B endovenosa é desencorajada em infecções graves por A. baumannii multirresistente, pois há risco de falha terapêutica e emergência de resistência durante o tratamento. A terapia combinada é recomendada para melhorar a eficácia e reduzir a mortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A associação de polimixina B com meropenem é uma opção válida em alguns casos, mas a questão afirma que o patógeno é sensível apenas à polimixina B, o que indica que o meropenem não é ativo contra essa cepa. A combinação com tigeciclina (alternativa E) é mais adequada, pois a tigeciclina é um agente com atividade intrínseca contra A. baumannii.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ceftazidima é uma cefalosporina de terceira geração, e o A. baumannii multirresistente é tipicamente resistente a essa classe de antibióticos. A questão afirma que o patógeno é sensível apenas à polimixina B, portanto, a ceftazidima não seria eficaz.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona, e o A. baumannii multirresistente é frequentemente resistente a essa classe. A questão afirma que o patógeno é sensível apenas à polimixina B, portanto, o ciprofloxacino não seria eficaz.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A associação de polimixina B com tigeciclina é a conduta mais adequada para o tratamento de infecções graves por A. baumannii multirresistente, pois a tigeciclina é um agente com atividade contra esse patógeno e a combinação reduz o risco de falha terapêutica e resistência. Essa é a recomendação das principais diretrizes para o manejo de infecções por bactérias gram-negativas multirresistentes.

Gabarito: letra E