Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Neurossífilis parenquimatosa: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. A alternativa correta afirma que a presença de atrofia óptica associada à pleocitose liquórica tem correlação inversa com os títulos de VDRL sérico em pacientes com paralisia geral progressiva. Essa correlação inversa é um conceito clássico na neurossífilis parenquimatosa: quanto maior o dano parenquimatoso (atrofia óptica, demência), menor tende a ser o título do VDRL sérico, pois a resposta imunológica e a carga treponêmica se concentram no sistema nervoso central. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta terapêutica.

A neurossífilis é uma complicação da sífilis que ocorre quando o Treponema pallidum invade o sistema nervoso central. Ela pode se manifestar de formas variadas, incluindo a forma parenquimatosa, que afeta diretamente o tecido nervoso, levando a quadros como a paralisia geral progressiva (demência, ataxia, disartria) e a tabes dorsalis. O diagnóstico é feito pela combinação de sintomas neurológicos, alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR) e sorologia positiva. No LCR, os achados típicos incluem pleocitose linfomonocitária, aumento de proteínas e VDRL reagente, que é o teste mais específico para o diagnóstico. A atrofia óptica é uma manifestação oftalmológica comum e grave da neurossífilis, refletindo o dano parenquimatoso.

O tratamento de escolha para neurossífilis é a penicilina G cristalina (ou potássica) em altas doses por via intravenosa, geralmente 18 a 24 milhões de UI/dia, administrada a cada 4 horas, por 14 dias. A ceftriaxona é uma alternativa, mas não é a primeira escolha e não deve ser usada em pacientes com clearance de creatinina < 50 mL/min sem ajuste e monitorização adequados. O seguimento é feito com exames de LCR a cada 6 meses até a normalização, e a queda de 4 diluições no VDRL liquórico após 6 meses é um critério de sucesso terapêutico, mas não dispensa novas punções para confirmar a normalização completa.

A alternativa A é a correta porque descreve uma correlação clínico-laboratorial bem estabelecida. Em pacientes com paralisia geral progressiva, a atrofia óptica e a pleocitose liquórica são marcadores de atividade da doença no SNC, e há uma relação inversa com os títulos de VDRL sérico. Isso ocorre porque, na forma parenquimatosa, a resposta imune e a replicação treponêmica estão mais concentradas no sistema nervoso, enquanto os títulos séricos podem ser mais baixos ou até mesmo negativos. Essa é uma pegadinha clássica: o candidato pode pensar que títulos séricos altos são necessários para o diagnóstico, mas na neurossífilis parenquimatosa eles podem ser baixos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a atrofia óptica associada à pleocitose liquórica tem correlação inversa com os títulos de VDRL sérico em pacientes com paralisia geral progressiva. Na neurossífilis parenquimatosa, especialmente na paralisia geral progressiva, o dano ao parênquima cerebral (manifestado por atrofia óptica e alterações cognitivas) está associado a uma resposta imune local intensa, refletida pela pleocitose no LCR. Nesse cenário, os títulos de VDRL sérico podem ser baixos ou até mesmo negativos, pois a carga treponêmica e a resposta imunológica estão concentradas no sistema nervoso central. Essa correlação inversa é um conceito importante para o diagnóstico, pois títulos séricos baixos não excluem neurossífilis parenquimatosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque a ceftriaxona 2g/dia por 14 dias não é a primeira escolha para o tratamento da neurossífilis, e sua eficácia não é considerada similar à penicilina cristalina em pacientes com clearance de creatinina < 50 mL/min. Na verdade, a ceftriaxona é uma alternativa em casos de alergia à penicilina, mas requer ajuste de dose em insuficiência renal e monitorização rigorosa. Além disso, o seguimento liquórico deve ser feito a cada 6 meses, não trimestralmente, até a normalização do LCR. O erro está na combinação de indicação, dose e frequência de monitorização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque, embora a queda de 4 diluições no VDRL liquórico após 6 meses seja um critério de sucesso terapêutico, ela não dispensa novas punções liquóricas. O seguimento da neurossífilis exige exames de LCR seriados a cada 6 meses até a normalização completa, mesmo com melhora clínica. A normalização do LCR é o objetivo do tratamento, e a melhora clínica isolada não é suficiente para interromper o monitoramento. A alternativa sugere que a melhora clínica documentada poderia substituir a nova punção, o que é incorreto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque o índice de anticorpos antitreponêmicos (ITPA) > 0,8 não é um critério diagnóstico amplamente aceito para neurossífilis parenquimatosa ativa com especificidade de 98%. O ITPA é um índice que compara a produção intratecal de anticorpos antitreponêmicos, mas não é um teste padronizado ou rotineiramente utilizado na prática clínica para o diagnóstico de neurossífilis. O diagnóstico se baseia na combinação de sintomas, alterações no LCR (pleocitose, hiperproteinorraquia) e VDRL reagente no LCR, que é o teste mais específico. A alternativa apresenta um valor e uma especificidade que não correspondem a um critério estabelecido.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque, embora o tratamento com penicilina G cristalina 24 milhões UI/dia por 21 dias seja uma opção para neurossífilis, a duração recomendada é de 14 dias, não 21 dias. Além disso, a alternativa afirma que o tratamento é indicado "independente da função renal", o que é incorreto, pois a dose de penicilina pode precisar de ajuste em pacientes com insuficiência renal. O esquema padrão é penicilina G cristalina 18 a 24 milhões UI/dia, IV, a cada 4 horas, por 14 dias. A alternativa erra ao estender a duração para 21 dias e ao ignorar a necessidade de ajuste renal.

Gabarito: letra A