Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Tétano: manejo da crise tetânica

Gabarito: letra C. Na crise tetânica instalada, a conduta inicial mais importante é o controle dos espasmos musculares com benzodiazepínicos, pois são eles que ameaçam a vida do paciente (risco de insuficiência respiratória). A imunoglobulina antitetânica (IGHAT) neutraliza apenas a toxina circulante, não reverte a já fixada nos neurônios — por isso, embora essencial, não é a prioridade imediata.

O tétano é uma doença infecciosa aguda causada pela toxina tetanospasmina, produzida pelo Clostridium tetani, um bacilo Gram-positivo anaeróbio encontrado no solo. A infecção ocorre quando esporos penetram em solução de continuidade da pele, como o ferimento cortocontuso do agricultor. A toxina atinge a medula espinhal e o tronco cerebral por transporte axonal retrógrado e bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios (GABA e glicina), causando hiperexcitabilidade dos neurônios motores. O resultado é o quadro clássico: trismo, rigidez muscular, espasmos generalizados e instabilidade autonômica.

O tratamento do tétano tem quatro pilares, que devem ser executados de forma integrada: (1) suporte clínico com manejo agressivo de vias aéreas e, se necessário, intubação precoce; (2) controle dos espasmos com benzodiazepínicos (diazepam, midazolam), que são a base do tratamento sintomático; (3) neutralização da toxina circulante com imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT), antes do debridamento; e (4) erradicação do bacilo com antibiótico (metronidazol é o de escolha; penicilina é alternativa) e debridamento cirúrgico do ferimento. A vacinação antitetânica (reforço) também é indicada, mas apenas para completar o esquema imunológico do paciente, não para tratar a crise.

A pergunta é direta: "qual a conduta inicial mais importante no tratamento dessa crise tetânica?". A palavra-chave é crise — o paciente já está com espasmos generalizados, trismo e rigidez. Nesse cenário, o que mata é a insuficiência respiratória por espasmo dos músculos respiratórios. Portanto, a prioridade absoluta é sedar e relaxar a musculatura com benzodiazepínicos. As demais medidas (IGHAT, antibiótico, debridamento, vacina) são fundamentais no manejo global, mas não são a conduta inicial mais importante quando o paciente está em crise.

Guarde a hierarquia: na crise, primeiro controla-se o espasmo (benzodiazepínico); depois, neutraliza-se a toxina (IGHAT); em seguida, elimina-se o foco (debridamento + antibiótico); e, por fim, completa-se a imunização (vacina). É exatamente essa ordem que as alternativas testam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A administração de antibiótico (ceftriaxona ou metronidazol) é parte do tratamento, mas não é a conduta inicial mais importante. O antibiótico atua eliminando o Clostridium tetani vegetativo no ferimento, impedindo a produção de mais toxina. Porém, ele não age sobre a toxina já fixada nos neurônios nem reverte os espasmos. Além disso, o antibiótico de escolha no tétano é o metronidazol (ou penicilina), não a ceftriaxona — embora esta possa ser usada em infecções secundárias. A banca troca a prioridade: antibiótico é medida adjuvante, não a conduta inicial que salva o paciente da crise.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) é essencial e deve ser administrada o quanto antes, mas não é a conduta inicial mais importante na crise. A IGHAT neutraliza apenas a toxina circulante (não ligada aos neurônios). Como o paciente já apresenta espasmos generalizados, parte da toxina já se fixou irreversivelmente aos receptores — a IGHAT não reverte esse quadro. O controle dos espasmos é o que estabiliza o paciente imediatamente. A banca explora a confusão entre "medida essencial" e "conduta inicial mais importante": a IGHAT é indispensável, mas a prioridade na crise é o benzodiazepínico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os benzodiazepínicos (diazepam, midazolam) são agonistas do receptor GABA-A, potencializando a ação inibitória do GABA — exatamente o neurotransmissor cuja liberação é bloqueada pela tetanospasmina. Ao aumentar a inibição neuronal, eles controlam a rigidez e os espasmos musculares, prevenindo a complicação mais temida: a insuficiência respiratória por espasmo dos músculos respiratórios. Na crise tetânica instalada, com espasmos generalizados e trismo, o controle farmacológico da espasticidade é a conduta inicial mais importante — é o que estabiliza o paciente e permite as demais medidas. A alternativa espelha com precisão o pilar central do tratamento da crise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O debridamento cirúrgico do ferimento é medida importante para remover tecidos desvitalizados e corpos estranhos, eliminando o ambiente anaeróbio favorável ao C. tetani. Porém, não é a conduta inicial mais importante na crise. O debridamento deve ser realizado após a administração da IGHAT (para neutralizar a toxina que seria liberada durante a manipulação) e após o controle inicial dos espasmos. Na crise, a prioridade é estabilizar o paciente com benzodiazepínicos; o debridamento é etapa subsequente do manejo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A vacinação antitetânica (reforço) é indicada, mas não trata a crise. A vacina estimula a produção ativa de anticorpos, que leva dias para ocorrer — tempo que o paciente em crise não tem. Além disso, o paciente já está com a doença instalada; a vacina serve para completar o esquema imunológico e prevenir futuros episódios, não para reverter o quadro atual. A banca explora a confusão entre profilaxia (vacina) e tratamento (IGHAT + benzodiazepínico). No tétano, a vacina é medida de prevenção; na crise, o que importa é o controle dos espasmos.

Gabarito: letra C — administração de benzodiazepínicos para controle dos espasmos musculares é a conduta inicial mais importante na crise tetânica.