Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Nefropatia associada ao HIV (HIVAN): mecanismo fisiopatológico

Gabarito: letra E. A nefropatia associada ao HIV (HIVAN) é causada pela infecção direta dos podócitos pelo HIV, levando à lesão e disfunção celular, com consequente colapso glomerular — mecanismo que se manifesta histologicamente como glomerulosclerose segmentar e focal (GESF) na variante colapsante. As demais alternativas descrevem mecanismos de outras glomerulopatias, não o da HIVAN.

A HIVAN é uma entidade clinicopatológica que ocorre quase exclusivamente em pacientes de ascendência africana, geralmente com níveis baixos de CD4, e se manifesta com proteinúria nefrótica, frequentemente sem edema ou hipertensão significativos. O achado histológico clássico é a GESF na forma colapsante, com dilatação tubular microcística e inclusões tubulorreticulares (impressões digitais de interferona) nas células glomerulares e endoteliais vasculares. O mecanismo central, conforme descrito na literatura, é a infecção e expressão subsequente de genes do HIV nos podócitos, levando à lesão e disfunção dessas células epiteliais viscerais, com apagamento dos pedicelos e colapso do tufo glomerular.

É importante distinguir a HIVAN de outras glomerulopatias que podem ocorrer em pacientes com HIV, como a doença renal mediada por imunocomplexos (HIVICD), que engloba glomerulonefrite mesangioproliferativa, nefropatia por IgA, glomerulonefrite similar ao lúpus, entre outras. Na HIVAN, a imunofluorescência é tipicamente negativa para depósitos imunes, o que reforça o mecanismo de lesão direta viral, e não imunomediado. Além disso, a microangiopatia trombótica pode ocorrer como complicação do HIV, mas não é o mecanismo da HIVAN clássica.

O tratamento da HIVAN é baseado no controle da infecção pelo HIV com terapia antirretroviral (TARV) efetiva, além de medidas antiproteinúricas como IECA ou BRA. Os corticosteroides são considerados terapia de segunda linha. A compreensão do mecanismo fisiopatológico é essencial para diferenciar a HIVAN de outras causas de síndrome nefrótica no paciente HIV positivo, como a nefropatia membranosa, a doença por depósito de cadeias leves ou a glomerulonefrite pós-infecciosa.

A pegadinha desta questão está em confundir a HIVAN com outras glomerulopatias que têm mecanismos distintos: deposição de imunocomplexos (típica de HIVICD), citocinas inflamatórias (presentes em várias glomerulopatias, mas não como mecanismo principal da HIVAN), hiperfiltração glomerular (mecanismo de GESF adaptativa, não da HIVAN) e microangiopatia trombótica (complicação possível, mas não o mecanismo da HIVAN). O candidato deve lembrar que a HIVAN é uma podocitopatia direta, com colapso glomerular, e não uma glomerulonefrite imunomediada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A deposição de imunocomplexos nos glomérulos com ativação do complemento é o mecanismo de glomerulonefrites imunomediadas, como a nefropatia por IgA, a glomerulonefrite pós-infecciosa e a HIVICD (doença renal mediada por imunocomplexos relacionada ao HIV). Na HIVAN, a imunofluorescência é negativa para depósitos imunes, o que exclui esse mecanismo como principal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A produção de citocinas inflamatórias, como o TNF-alfa, pode contribuir para lesão glomerular em diversas condições, mas não é o mecanismo fisiopatológico principal da HIVAN. A lesão direta dos podócitos pelo HIV é o evento central, e as citocinas têm papel secundário ou em outras glomerulopatias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hiperfiltração glomerular crônica é o mecanismo de GESF adaptativa, que ocorre em situações de redução da massa de néfrons, obesidade, anemia falciforme, entre outras. Na HIVAN, o mecanismo é a infecção direta dos podócitos, não a hiperfiltração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A microangiopatia trombótica (MAT) pode ocorrer como complicação do HIV, mas não é o mecanismo da HIVAN clássica. A MAT se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e oclusão microvascular, com microtrombos nos capilares glomerulares e arteríolas, achados distintos da GESF colapsante da HIVAN.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infecção direta dos podócitos pelo HIV é o mecanismo fisiopatológico principal da HIVAN. O vírus infecta e se expressa nos podócitos, levando à lesão e disfunção celular, com colapso do tufo glomerular e proteinúria nefrótica. Esse mecanismo explica a forma colapsante de GESF observada na biópsia renal e a ausência de depósitos imunes na imunofluorescência.

Gabarito: letra E