Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Tuberculose pulmonar: achados semiológicos na ausculta

Gabarito: letra D. Na tuberculose pulmonar pós-primária do adulto, o achado auscultatório clássico e sugestivo é a presença de estertores subcrepitantes (bolhosos) localizados nos ápices pulmonares, região mais acometida pela doença nessa forma clínica. As demais alternativas descrevem achados de outras afecções: sibilos difusos (asma/DPOC), roncos difusos (bronquite/DPOC), estertores crepitantes em bases (doenças intersticiais/ICC) e atrito pleural (derrame/pleurite).

A tuberculose pulmonar é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que classicamente acomete os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores e o segmento superior do lobo inferior. Essa predileção pelos ápices ocorre porque a alta tensão de oxigênio nessas regiões favorece a multiplicação bacilar. Na forma pós-primária (a mais comum no adulto), o paciente apresenta tosse produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento — exatamente o quadro descrito no enunciado. O exame físico pode revelar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou ser normal, mas a presença de estertores subcrepitantes (também chamados de crepitações bolhosas ou úmidas) nos ápices é um achado semiológico que reforça a suspeita diagnóstica.

É fundamental distinguir os tipos de ruídos adventícios na ausculta pulmonar, pois cada um aponta para uma fisiopatologia diferente:

A pegadinha central desta questão está na localização e no tipo do estertor. O candidato que memoriza apenas "tuberculose tem estertores" pode marcar a alternativa C (crepitantes em bases), mas a TB clássica do adulto acomete os ápices, e o ruído característico é o subcrepitante (bolhoso), não o crepitante fino. A banca explora exatamente essa confusão entre os dois tipos de estertor e entre as localizações.

Na prática clínica, diante de um paciente com tosse produtiva há mais de 3 semanas (sintomático respiratório), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento, a investigação de tuberculose deve ser imediata, com solicitação de radiografia de tórax e baciloscopia de escarro (ou teste rápido molecular). A ausculta com estertores subcrepitantes em ápices é um forte indício semiológico, mas o diagnóstico é confirmado por exames bacteriológicos.

Guarde a associação ápice + subcrepitante = tuberculose e base + crepitante fino = doença intersticial/ICC: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sibilos difusos em ambos os pulmões são característicos de asma e DPOC, condições obstrutivas com broncoespasmo. Na tuberculose, os sibilos, quando presentes, são localizados (devido a estenose brônquica ou compressão por linfonodos), não difusos. O quadro clínico do enunciado (febre vespertina, sudorese, emagrecimento) não é compatível com asma.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Roncos difusos indicam secreção em vias aéreas de grosso calibre, comuns em bronquite crônica e DPOC. Embora a TB possa ter tosse produtiva, o achado semiológico típico e sugestivo da doença é o estertor subcrepitante apical, não roncos difusos. Além disso, o quadro sistêmico (febre, sudorese, emagrecimento) aponta para doença granulomatosa, não para bronquite simples.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Estertores crepitantes em bases pulmonares são o achado clássico das doenças intersticiais difusas (como fibrose pulmonar idiopática) e da insuficiência cardíaca congestiva. Na tuberculose pós-primária do adulto, a localização preferencial é ápice, não base. A alternativa troca o tipo de estertor (crepitante fino por subcrepitante grosso) e a localização (base por ápice).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tuberculose pulmonar pós-primária acomete preferencialmente os ápices pulmonares, e o achado auscultatório sugestivo é o estertor subcrepitante (bolhoso, úmido), decorrente da presença de secreção em vias aéreas de médio calibre na região apical. A alternativa espelha exatamente essa associação: localização apical + tipo subcrepitante. O quadro clínico do paciente (tosse produtiva há 4 semanas, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento) é o clássico da TB pulmonar, e a ausculta com subcrepitantes em ápices reforça a suspeita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Atrito pleural é um ruído áspero, sincrônico à respiração, causado pelo atrito entre as pleuras visceral e parietal inflamadas. É característico de pleurite e derrame pleural, que podem ocorrer na TB pleural (forma extrapulmonar), mas não é o achado semiológico da TB pulmonar parenquimatosa. Além disso, o atrito é mais audível nas bases, onde há maior excursão dos folhetos pleurais, não nos ápices.

Gabarito: letra D