Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2024

Terapia antirretroviral inicial preferencial no HIV (PCDT 2018)

Gabarito: letra A. O esquema inicial preferencial para adultos vivendo com HIV, sem contraindicações, é a associação de tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC) + dolutegravir (DTG), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2018). A regra é clara: dois ITRN/ITRNt (TDF/3TC) associados a um inibidor de integrase (DTG).

O tratamento antirretroviral (TARV) inicial tem como objetivo a supressão viral duradoura, a melhora clínica e imunológica, e a redução da morbimortalidade. Para atingir esses objetivos, o esquema deve ser composto por três medicamentos de pelo menos duas classes diferentes: dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) formam a "espinha dorsal" (backbone), e o terceiro medicamento pode ser de outra classe — um inibidor de integrase (INI), um inibidor de protease potencializado com ritonavir (IP/r) ou um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN).

A escolha do esquema preferencial não é arbitrária. Ela se baseia em critérios como eficácia virológica comprovada, tolerabilidade, baixa incidência de efeitos adversos, comodidade posológica (idealmente dose única diária) e barreira genética à resistência. Nesse contexto, o dolutegravir (DTG) se destaca por sua alta potência, boa tolerabilidade e alta barreira genética, superando os IP/r e os ITRNN como terceiro medicamento de escolha. O tenofovir (TDF) e a lamivudina (3TC) são os ITRN preferenciais pela sua eficácia, segurança e disponibilidade no SUS.

O PCDT 2018 é explícito ao definir o esquema preferencial, mas também prevê exceções importantes. Em situações de coinfecção TB-HIV, o esquema preferencial é TDF/3TC + DTG em dose dobrada (50 mg 12/12h), com o EFV como alternativa. Em casos de intolerância ou contraindicação ao DTG, a substituição deve ser feita por darunavir/ritonavir (DRV/r) ou efavirenz (EFV). Já em caso de intolerância ou contraindicação ao TDF, a substituição é por abacavir (ABC) (se HLA-B*5701 negativo) ou zidovudina (AZT). Essas nuances são fundamentais para distinguir o esquema preferencial dos alternativos.

A banca explora exatamente a confusão entre o esquema preferencial e os alternativos, ou entre os medicamentos de cada classe. O candidato que não domina o PCDT pode facilmente marcar um esquema que é alternativa (como TDF/3TC + EFV) ou que mistura classes de forma incorreta (como TDF/3TC + RTV, que não é um esquema recomendado). A chave é memorizar o esquema preferencial e as principais substituições.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz exatamente o esquema preferencial do PCDT 2018: TDF/3TC + DTG. A combinação de dois ITRN (TDF e 3TC) com um INI (DTG) é a recomendação de primeira linha para adultos sem contraindicações, em dose única diária. É a resposta correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O esquema AZT/3TC + EFV foi o preferencial no passado, mas deixou de sê-lo no PCDT 2018. O EFV, embora ainda seja uma alternativa (especialmente na coinfecção TB-HIV quando a genotipagem não está disponível), não é mais a primeira escolha devido ao risco de resistência transmitida e aos efeitos adversos neuropsiquiátricos. A alternativa erra ao apresentar um esquema alternativo como preferencial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O esquema TDF/3TC + RTV é um erro conceitual. O ritonavir (RTV) não é utilizado como terceiro medicamento isolado; ele é um potencializador farmacocinético (booster) de outros inibidores de protease, como darunavir ou lopinavir. Um esquema com TDF/3TC + RTV não é recomendado em nenhuma diretriz. A alternativa mistura classes de forma incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O esquema ABC/DDI + DTG apresenta dois erros. Primeiro, a didanosina (DDI) é um ITRN antigo, com alta toxicidade (pancreatite, neuropatia periférica) e não é mais recomendada no tratamento inicial. Segundo, a combinação de dois ITRN com DTG é válida, mas a dupla preferencial é TDF/3TC, não ABC/DDI. O ABC é uma alternativa ao TDF, mas sempre associado ao 3TC, nunca ao DDI.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O esquema DRV/RTV + ETR é um esquema de resgate, não inicial. O darunavir/ritonavir (DRV/r) é um IP/r usado como alternativa ao DTG, e a etravirina (ETR) é um ITRNN de segunda geração, reservado para falha virológica. A combinação de dois medicamentos de classes diferentes (IP/r + ITRNN) sem ITRN não é um esquema inicial recomendado. A alternativa foge completamente do padrão de três medicamentos com dois ITRN.

Gabarito: letra A