Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Desnutrição proteico-calórica grave na infância: parâmetros diagnósticos

Gabarito: letra E. A desnutrição aguda grave (DAG) é definida pela OMS pela relação peso/altura < -3 escores Z, associada a edema bilateral, albumina sérica < 2,5 g/dL, lesões cutâneas hipocrômicas, despigmentação de cabelos e perímetro braquial < 11,5 cm — exatamente o que a alternativa E descreve. A questão exige o conhecimento integrado dos critérios antropométricos, clínicos e laboratoriais que caracterizam a forma grave da desnutrição proteico-calórica em crianças.

A desnutrição proteico-calórica (DPC) é um espectro de condições causadas pela deficiência de macronutrientes, manifestando-se em formas clínicas que vão desde o marasmo (deficiência calórica predominante, com perda acentuada de tecido adiposo e muscular) até o kwashiorkor (deficiência proteica predominante, caracterizado por edema, lesões de pele e alterações de cabelo). Na prática pediátrica, a identificação da forma grave é crucial, pois está associada a alto risco de morbimortalidade e exige intervenção nutricional imediata e especializada.

Os critérios diagnósticos da desnutrição grave baseiam-se em três pilares: antropometria, exame clínico e exames laboratoriais. Antropometricamente, a OMS define desnutrição aguda grave como peso/altura ou IMC/idade < -3 desvios-padrão (escores Z), ou perímetro braquial < 115 mm (11,5 cm). Clinicamente, a presença de edema bilateral (inicialmente nos membros inferiores, podendo generalizar-se) é um sinal cardinal do kwashiorkor, refletindo a hipoalbuminemia e a redução da pressão oncótica. As manifestações cutâneas incluem lesões hipocrômicas (descamação, hiperpigmentação em áreas de dermatose), e os cabelos tornam-se finos, quebradiços, com despigmentação (sinal da bandeira). Laboratorialmente, a albumina sérica < 2,5 g/dL é um marcador clássico da forma grave, embora proteínas séricas tenham valor limitado no manejo agudo, sendo mais úteis no prognóstico.

É importante distinguir a desnutrição grave da moderada: enquanto a moderada é definida por peso/altura entre -2 e -3 escores Z, a grave exige valores < -3 escores Z. O edema é um marcador de gravidade que, quando presente, classifica a criança como desnutrida grave independentemente do escore Z. A albumina < 2,5 g/dL, a pré-albumina muito baixa e a transferrina reduzida são achados laboratoriais que corroboram o diagnóstico, mas não são isoladamente diagnósticos — a avaliação deve ser integrada.

A pegadinha central desta questão está na combinação de parâmetros: cada alternativa mistura critérios corretos e incorretos, exigindo que o candidato identifique a única que apresenta TODOS os parâmetros coerentes com a desnutrição grave. A alternativa E é a única que reúne corretamente o ponto de corte antropométrico (< -3 escores Z), o edema bilateral com cacifo (sinal clássico), a albumina < 2,5 g/dL, as lesões cutâneas hipocrômicas, a despigmentação capilar e o perímetro braquial < 11,5 cm. As demais alternativas contêm pelo menos um parâmetro incompatível com a gravidade ou com a apresentação típica da doença.

Guarde o tripé diagnóstico da desnutrição grave: antropometria (peso/altura < -3 Z ou PB < 11,5 cm), clínica (edema bilateral, lesões de pele, alterações de cabelo) e laboratório (albumina < 2,5 g/dL). É exatamente esse tripé que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que o edema bilateral é "não responsivo à suplementação de ferro" — o edema da desnutrição grave não tem relação com ferro, mas com a hipoalbuminemia. Além disso, o perímetro braquial > 12,5 cm é incompatível com desnutrição grave (o ponto de corte é < 11,5 cm). A albumina de 2,8 g/dL, embora baixa, está acima do limiar de gravidade (< 2,5 g/dL).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A relação peso/altura < -2 escores Z define desnutrição moderada, não grave (que exige < -3 Z). As proteínas totais de 5,0 g/dL são um valor que não discrimina gravidade, e a "ausência de tecido subcutâneo em região glútea" é um achado do marasmo, não do kwashiorkor (que cursa com edema e preservação relativa do panículo).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O índice peso/idade < percentil 10 é um critério antropométrico inadequado para definir desnutrição grave — a OMS utiliza escores Z, não percentis, e o ponto de corte para gravidade é < -3 Z. O edema unilateral de membros inferiores não é o padrão típico (o edema da desnutrição é bilateral e simétrico). A pré-albumina de 15 mg/dL é um valor baixo, mas não é o marcador laboratorial clássico citado nos critérios de gravidade (albumina < 2,5 g/dL).

Alternativa D — ❌ Incorreta

O índice altura/idade < -2 escores Z indica déficit de crescimento linear (nanismo nutricional), não desnutrição aguda grave — o parâmetro para DAG é peso/altura. O edema periorbital matutino é mais sugestivo de outras causas (renais, por exemplo) do que da desnutrição proteico-calórica, cujo edema é tipicamente bilateral de membros inferiores. A transferrina sérica de 150 mg/dL é um valor que não é utilizado como critério diagnóstico de gravidade na DPC.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reúne corretamente todos os parâmetros da desnutrição aguda grave: relação peso/altura < -3 escores Z (critério antropométrico da OMS), edema bilateral com cacifo (sinal clínico cardinal do kwashiorkor), albumina sérica < 2,5 g/dL (marcador laboratorial de gravidade), lesões cutâneas hipocrômicas e despigmentação de cabelos (manifestações clínicas típicas) e perímetro braquial < 11,5 cm (ponto de corte da OMS para subnutrição grave). Todos os elementos estão corretos e coerentes entre si.

Gabarito: letra E