Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Encoprese na infância: retenção fecal crônica como causa mais comum

Gabarito: letra B. A causa mais frequente de encoprese em crianças em idade escolar é a retenção fecal crônica, que leva ao escape involuntário de fezes — condição conhecida como encoprese funcional associada à constipação, responsável por cerca de 80% dos casos. As demais alternativas apresentam causas possíveis, porém muito menos comuns ou não relacionadas diretamente à fisiopatologia clássica da encoprese.

A encoprese é definida como a passagem repetida de fezes em locais inapropriados, de forma voluntária ou involuntária, em crianças com idade cronológica (ou desenvolvimentoal) de pelo menos 4 anos. A distinção fundamental está na natureza do escape: quando voluntário, sugere componente psíquico/comportamental; quando involuntário, está quase sempre associado à constipação intestinal crônica. Nesta última, a criança retém as fezes por medo de dor (após uma evacuação dolorosa), por dificuldade de evacuar fora de casa ou por desfralde precoce, levando ao acúmulo de fezes no reto, com consequente perda do tônus esfincteriano e escape involuntário de fezes líquidas ou pastosas ao redor do fecaloma — o chamado "escape por transbordamento" (soiling).

O manejo da encoprese funcional associada à constipação é comportamental, associado a manejos farmacológicos e nutricionais para manter as fezes com a consistência adequada. A criança deve ser orientada a sentar no vaso sanitário durante 10 minutos depois das refeições, aproveitando o reflexo gastrocólico. O vaso sanitário deve ser adequado para o tamanho da criança (pode ser adaptado com banquinho para os pés ou adaptadores de assento). Para que a criança permaneça durante os 10 minutos, é interessante que ela leve brinquedos, livros ou revistas. O objetivo inicial não é necessariamente evacuar, mas criar um hábito. Um quadro de comportamento com recompensas simples pode ser útil para incentivar o comportamento (uma estrela para cada vez que a criança cumprir o combinado, e a soma de estrelas pode levar a uma recompensa, como um passeio ou um brinquedo). A formação do hábito é lenta e, muitas vezes, com recaídas. Em geral, depois de 6 meses, a criança consegue atingir um movimento intestinal regular e evitar os episódios de encoprese.

A banca explora a confusão entre as causas orgânicas (malformações, doença celíaca, infecções) e as causas funcionais, que são as mais prevalentes. A pegadinha está em considerar que qualquer condição que altere o hábito intestinal possa ser a causa mais comum, quando, na verdade, a retenção fecal crônica é a causa predominante, sendo as demais causas raras ou excepcionais. O candidato deve lembrar que, na prática pediátrica, a encoprese é quase sinônimo de constipação funcional, e que causas orgânicas devem ser investigadas apenas quando há sinais de alarme (falha de crescimento, distensão abdominal, ausência de reflexo gastrocólico, etc.).

Guarde a fronteira entre encoprese funcional (retenção fecal crônica) e encoprese orgânica (malformações, doenças inflamatórias, etc.): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os transtornos de ansiedade generalizada podem estar associados a alterações do controle esfincteriano, mas não são a causa mais comum de encoprese. A encoprese voluntária (sem constipação) pode ter componente psíquico, porém representa minoria dos casos (cerca de 20%). A ansiedade pode até ser consequência da encoprese, mas não é a causa principal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A retenção fecal crônica é a causa mais comum de encoprese em crianças em idade escolar, correspondendo a cerca de 80% dos casos. A retenção leva ao acúmulo de fezes no reto, com perda do tônus esfincteriano e escape involuntário de fezes (soiling). É a chamada encoprese funcional associada à constipação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

As malformações anorretais congênitas são causas orgânicas de encoprese, mas são raras e geralmente diagnosticadas precocemente, não sendo a causa mais comum em crianças em idade escolar. A maioria das malformações é identificada no período neonatal, e o manejo é cirúrgico, não se apresentando como causa prevalente de encoprese nessa faixa etária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença celíaca não diagnosticada pode causar diarreia crônica e má absorção, mas não é a causa mais comum de encoprese. A diarreia crônica da doença celíaca não cursa com retenção fecal e escape por transbordamento, sendo uma causa orgânica rara de encoprese. A investigação de doença celíaca é indicada apenas quando há sinais de alarme, como falha de crescimento, distensão abdominal e anemia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As infecções intestinais recorrentes podem causar alteração no hábito intestinal, mas não são a causa mais comum de encoprese. Infecções agudas podem levar a diarreia, mas não à retenção fecal crônica com escape involuntário. A encoprese por infecção é excepcional e não faz parte do quadro clássico.

Gabarito: letra B