Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Hemofilia A: perfil laboratorial e vias da coagulação

Gabarito: letra E. Na hemofilia A, a deficiência do fator VIII (via intrínseca) prolonga o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), enquanto o tempo de protrombina (TP), que avalia a via extrínseca, permanece normal — exatamente o que a alternativa E descreve. Essa dissociação TTPa ↑ / TP normal é o padrão clássico das hemofilias A e B, conforme a fisiologia da cascata de coagulação.

A hemofilia A é uma coagulopatia hereditária ligada ao cromossomo X, causada pela deficiência quantitativa ou qualitativa do fator VIII. Para entender o perfil laboratorial, é essencial revisar o modelo clássico da cascata de coagulação, que divide o processo em três vias: a via extrínseca, iniciada pelo fator tecidual (FT) e pelo fator VIIa; a via intrínseca, iniciada pela ativação por contato (fator XII, cininogênio de alto peso molecular e pré-calicreína); e a via comum, que culmina na geração de trombina e na conversão do fibrinogênio em fibrina. O fator VIII atua como cofator na via intrínseca, participando da ativação do fator X juntamente com o fator IXa. Por isso, sua deficiência compromete especificamente a via intrínseca, sem afetar a via extrínseca.

Os testes de triagem da coagulação refletem essa divisão: o tempo de protrombina (TP) avalia a via extrínseca e a via comum, sendo sensível às deficiências dos fatores II, V, VII e X; o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) avalia a via intrínseca e a via comum, sendo sensível às deficiências dos fatores VIII, IX, XI, XII, pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular. Na hemofilia A, portanto, o TTPa encontra-se prolongado, enquanto o TP permanece normal. Essa é a assinatura laboratorial da doença, que a distingue de outras coagulopatias, como a deficiência de fator VII (TP ↑, TTPa normal) ou a deficiência de fator X (TP e TTPa ↑).

É importante destacar que a contagem de plaquetas e a agregação plaquetária são normais na hemofilia A, pois a doença não afeta a hemostasia primária (formação do tampão plaquetário), mas sim a hemostasia secundária (formação do coágulo de fibrina). O fibrinogênio também permanece normal, uma vez que a deficiência isolada do fator VIII não interfere na produção ou na função dessa proteína. Esses parâmetros, quando alterados, apontam para outros diagnósticos, como trombocitopenia, disfunção plaquetária ou doença de von Willebrand.

A banca explora justamente a confusão entre as vias da coagulação e os testes que as avaliam. O candidato que não domina a fisiologia da cascata pode associar erroneamente a hemofilia A a um prolongamento do TP, ou a alterações plaquetárias, caindo nos distratores. A chave é memorizar o mapa: fator VIII → via intrínseca → TTPa; fator VII → via extrínseca → TP; fatores II, V e X → via comum → TP e TTPa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o TP está prolongado na hemofilia A, evidenciando deficiência da via extrínseca. Há dois erros: o TP avalia a via extrínseca, que está intacta na hemofilia A (o fator VIII não participa dela), e o TP permanece normal nessa doença. O prolongamento do TP está associado a deficiências dos fatores II, V, VII e X, ou a doença hepática e deficiência de vitamina K.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a contagem de plaquetas é tipicamente alterada na hemofilia A. A hemofilia A é uma coagulopatia que afeta a hemostasia secundária, não a primária. A contagem de plaquetas é normal, assim como a função plaquetária. Alterações plaquetárias (quantitativas ou qualitativas) manifestam-se com sangramento mucocutâneo, petéquias e equimoses superficiais, padrão diferente do sangramento profundo (hemartrose, hematoma muscular) típico da hemofilia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o fibrinogênio está frequentemente elevado na hemofilia A como resposta compensatória. O fibrinogênio é um reagente de fase aguda que pode se elevar em processos inflamatórios, mas não há relação fisiopatológica com a deficiência de fator VIII. Na hemofilia A, o fibrinogênio permanece normal. A elevação do fibrinogênio não compensa a redução da coagulação causada pela deficiência do fator VIII.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a agregação plaquetária normal exclui a hemofilia A. A agregação plaquetária é um teste da hemostasia primária e, de fato, é normal na hemofilia A — mas isso não exclui o diagnóstico, pois a doença afeta a hemostasia secundária. O diagnóstico é confirmado pela dosagem da atividade do fator VIII, que está reduzida, e pelo padrão de TTPa prolongado com TP normal. A agregação plaquetária normal é um achado esperado, não um critério de exclusão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o perfil laboratorial da hemofilia A: TTPa prolongado, refletindo a deficiência do fator VIII na via intrínseca, e TP normal, pois a via extrínseca está preservada. Essa dissociação é a assinatura diagnóstica da doença e orienta a investigação laboratorial: diante de um TTPa prolongado com TP normal, as hipóteses principais são hemofilia A (deficiência de fator VIII), hemofilia B (deficiência de fator IX) e doença de von Willebrand, sendo a dosagem específica dos fatores o passo seguinte para a confirmação.

Gabarito: letra E