Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Diagnóstico da Leucemia Linfoide Aguda (LLA) em crianças

Gabarito: letra C. O diagnóstico de LLA em crianças é confirmado pela análise citomorfológica da medula óssea, que deve demonstrar a presença de pelo menos 20% de linfoblastos, conforme os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS). Esse percentual é o ponto central que distingue a alternativa correta das demais, que ou minimizam a importância de exames complementares ou negam sua necessidade.

A leucemia linfoide aguda (LLA) é a neoplasia maligna mais comum na infância, correspondendo a cerca de 80% das leucemias nessa faixa etária. A doença caracteriza-se pela proliferação clonal e descontrolada de células precursoras linfoides (linfoblastos) na medula óssea, que substituem os precursores hematopoiéticos normais, levando a insuficiência medular com anemia, neutropenia e trombocitopenia. O diagnóstico é um processo que integra avaliação clínica (sinais de infiltração medular e extramedular, como palidez, febre, sangramentos, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia) e laboratorial, sendo a medula óssea o material de escolha para confirmação.

O padrão-ouro para o diagnóstico é o mielograma (aspirado de medula óssea), que permite a análise citomorfológica. A OMS estabelece que a presença de ≥ 20% de blastos na medula óssea é o critério para o diagnóstico de leucemia aguda, incluindo a LLA. Esse percentual é fundamental, pois diferencia a leucemia aguda de outras condições com blastos em menor quantidade, como a síndrome mielodisplásica (que exige ≥ 20% para ser considerada leucemia, mas com critérios próprios) ou a recuperação medular pós-quimioterapia. No sangue periférico, a presença de blastos é um forte indício, mas não é suficiente para o diagnóstico, pois pode haver casos com medula comprometida e sangue periférico sem blastos (leucemia aleucêmica).

Além da morfologia, o diagnóstico e a classificação da LLA exigem exames complementares essenciais: a imunofenotipagem por citometria de fluxo, que identifica a linhagem (B ou T) e o estágio de maturação dos blastos, sendo crucial para o diagnóstico diferencial com a leucemia mieloide aguda (LMA) e para a estratificação de risco; e os estudos citogenéticos e moleculares, que detectam alterações cromossômicas (como translocações) e mutações gênicas com valor prognóstico e terapêutico. A citoquímica também auxilia na distinção entre LLA e LMA (ex.: mieloperoxidase positiva na LMA). Portanto, o diagnóstico é multimodal, e a morfologia medular com o percentual de blastos é o pilar inicial e obrigatório.

A banca explora a confusão entre o papel de cada exame: o hemograma é um exame de triagem, não confirmatório; a biópsia de medula óssea é útil quando o aspirado é seco (fibrose), mas não substitui a análise citomorfológica do aspirado; a imunofenotipagem e a citogenética são complementos indispensáveis, não opcionais. A alternativa C é a única que reflete corretamente o critério diagnóstico quantitativo da OMS. Guarde o número 20% e a hierarquia dos exames: é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico é confirmado apenas pelo hemograma, com linfoblastos em qualquer porcentagem. O hemograma é um exame de triagem que pode sugerir a doença (citopenias, blastos circulantes), mas não confirma o diagnóstico. A confirmação exige a análise da medula óssea, e o percentual de blastos no sangue periférico não é critério diagnóstico isolado. Além disso, a LLA pode apresentar-se sem blastos no sangue periférico (leucemia aleucêmica), o que torna o hemograma insuficiente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o sangue periférico é desnecessário e que a biópsia de medula óssea é suficiente. O sangue periférico é importante na avaliação inicial (hemograma, presença de blastos, citopenias), embora não seja confirmatório. A biópsia de medula óssea é indicada quando o aspirado (mielograma) é seco ou inadequado, mas o aspirado medular é o exame de escolha para a análise citomorfológica. A alternativa erra ao desprezar o sangue periférico e ao eleger a biópsia como exame único, quando o padrão é o mielograma.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A análise citomorfológica da medula óssea (mielograma) é essencial, e o diagnóstico de LLA é confirmado com a presença de ≥ 20% de linfoblastos na medula, conforme os critérios da OMS. Esse percentual é o limiar que define leucemia aguda, sendo aplicável à LLA. A alternativa está correta ao destacar o exame e o critério quantitativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a imunofenotipagem não é relevante e que a morfologia é suficiente. A imunofenotipagem por citometria de fluxo é indispensável para: (1) confirmar a linhagem linfoide (B ou T) e excluir LMA; (2) classificar subtipos (ex.: LLA-B comum, pré-B, T); (3) estratificar risco e guiar terapia. A morfologia isolada não distingue com segurança LLA de LMA, especialmente em blastos indiferenciados. A alternativa nega um exame essencial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que exames citogenéticos não são necessários e que o diagnóstico pode ser feito apenas por sintomas clínicos. Os sintomas clínicos são inespecíficos e apenas levantam a suspeita. Os exames citogenéticos e moleculares são fundamentais para identificar alterações como a translocação t(12;21) (ETV6-RUNX1), t(9;22) (cromossomo Philadelphia), entre outras, que têm impacto prognóstico e terapêutico. O diagnóstico jamais se baseia apenas em sintomas; exige confirmação laboratorial.

Gabarito: letra C