Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2024

Tratamento da pneumonia comunitária em crianças de 5 anos

Gabarito: letra A. Para crianças com 5 anos ou mais, o tratamento ambulatorial de primeira linha da pneumonia adquirida na comunidade é a amoxicilina (50–100 mg/kg/dia, em 2 ou 3 doses diárias) ou, em caso de suspeita de pneumonia atípica (infiltrado intersticial), a azitromicina (10 mg/kg/dia no 1º dia, seguida de 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia). A alternativa A reproduz exatamente essa conduta, com as doses corretas. As demais alternativas trazem esquemas inadequados para o contexto ambulatorial pediátrico, seja por via de administração (endovenosa), por doses incorretas ou por associações não recomendadas como primeira escolha.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que ocorre em pacientes não hospitalizados ou com início dos sintomas fora do ambiente hospitalar. Em crianças, a etiologia varia conforme a faixa etária: em menores de 5 anos predominam os vírus e o Streptococcus pneumoniae; em maiores de 5 anos, além do pneumococo, ganha importância o Mycoplasma pneumoniae, agente típico das chamadas pneumonias atípicas. Essa diferença etiológica orienta a escolha do antibiótico.

O tratamento inicial é quase sempre empírico, pois o isolamento do agente é raro e demorado. A escolha se baseia nos principais agentes de cada faixa etária, na situação clínica e na região. Para crianças de 2 meses a 5 anos, a amoxicilina é a primeira opção, na dose de 50 mg/kg/dia, de 8/8 ou 12/12 horas. Para crianças maiores de 5 anos, o fármaco de escolha também é a amoxicilina, nas mesmas doses. A associação de amoxicilina com clavulanato ou a cefuroxima isolada são segundas opções. Quando há suspeita de pneumonia atípica (infiltrado intersticial, tosse seca, pouca toxemia), pode-se optar por macrolídeos, como azitromicina, claritromicina ou eritromicina. Em crianças com alergia à amoxicilina, pode-se usar cefuroxima (em alergias não graves) ou macrolídeo (menos eficaz).

A tabela abaixo resume as principais condutas ambulatoriais por faixa etária:

A pegadinha desta questão está em misturar doses, vias de administração e associações de antibióticos que não correspondem ao tratamento ambulatorial de primeira linha. O candidato que decora apenas o nome do antibiótico, sem fixar as doses e a via, pode ser induzido a marcar uma alternativa com esquema hospitalar ou com doses trocadas. A alternativa A é a única que apresenta, de forma completa e correta, as duas opções terapêuticas recomendadas para crianças de 5 anos com PAC: amoxicilina em dose adequada (90 mg/kg/dia dividida em duas doses — dentro da faixa de 50–100 mg/kg/dia) e azitromicina na dose correta (10 mg/kg/dia a cada 24 horas).

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A traz exatamente o que a literatura recomenda para crianças ≥ 5 anos com pneumonia comunitária: amoxicilina na dose de 90 mg/kg/dia (dentro da faixa de 50–100 mg/kg/dia, podendo ser dividida em 2 ou 3 doses) ou azitromicina na dose de 10 mg/kg/dia a cada 24 horas (esquema de 5 dias, sendo 10 mg/kg/dia no 1º dia e 5 mg/kg/dia do 2º ao 5º dia). A amoxicilina é a primeira escolha para PAC bacteriana típica; a azitromicina é a opção para suspeita de pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae. Portanto, a alternativa está correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A penicilina cristalina (200.000 UI/kg/dia) e a cefuroxima (30 mg/kg/dia de 12/12h) não são o tratamento de primeira linha para PAC ambulatorial em crianças de 5 anos. A penicilina cristalina é um antibiótico de uso hospitalar, geralmente endovenoso, indicado em casos mais graves ou em ambientes de internação. A cefuroxima pode ser uma segunda opção, mas não é a primeira escolha. Além disso, a dose de cefuroxima apresentada (30 mg/kg/dia) está abaixo da faixa recomendada (30–100 mg/kg/dia, VO, de 12/12h), o que reforça o erro. A alternativa está incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ampicilina endovenosa (200 mg/kg/dia) e a ceftriaxona (100 mg/kg/dia) são esquemas de tratamento hospitalar para pneumonia grave, não para o tratamento ambulatorial de crianças de 5 anos. A via endovenosa e as doses elevadas indicam internação, o que não se aplica ao contexto da questão (tratamento recomendado, sem especificar gravidade, mas com opções ambulatoriais). A alternativa está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cefalosporina de 3ª geração (150 mg/kg/dia) e a gentamicina (5 mg/kg/dia) não são opções de primeira linha para PAC ambulatorial em crianças. A gentamicina é um aminoglicosídeo com ação predominantemente contra bacilos gram-negativos, não sendo eficaz contra os principais agentes de PAC em crianças (pneumococo e Mycoplasma). Além disso, a associação com cefalosporina de 3ª geração é típica de tratamento hospitalar de pneumonia grave, não ambulatorial. A alternativa está incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O co-trimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprima) não é a primeira escolha para PAC em crianças de 5 anos. Embora possa ser usado em algumas situações específicas (como em pacientes com alergia a betalactâmicos ou em regiões com alta prevalência de Pneumocystis jirovecii), não é o tratamento recomendado como primeira linha para pneumonia comunitária típica nessa faixa etária. Além disso, as doses apresentadas estão invertidas: a dose correta de sulfametoxazol é de 40 mg/kg/dia e a de trimetoprima é de 8 mg/kg/dia (na apresentação 5:1). A alternativa está incorreta.

Gabarito: letra A