Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2024

Alérgenos moleculares de ácaros: Der p 1 e Der p 2

Gabarito: letra C. Der p 1 e Der p 2 são os alérgenos principais (major allergens) de Dermatophagoides pteronyssinus, e o Der p 1 possui atividade proteolítica (cisteína-protease) que degrada as junções oclusivas do epitélio respiratório, aumentando sua permeabilidade e facilitando a penetração de outros alérgenos — exatamente o que a alternativa C afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a localização, função e relevância clínica de outros componentes moleculares (Der p 23, Der p 10, Der p 13 e Der p 11).

Os ácaros da poeira doméstica, especialmente Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae, são as principais fontes de alérgenos perenes no Brasil, e a rinite alérgica persistente está diretamente associada a essa sensibilização. O teste cutâneo de leitura imediata (prick test) com extratos padronizados é o método inicial para identificar a sensibilização, mas a relevância clínica de cada alérgeno depende da história de exposição e sintomas. A alergia a ácaros é mediada por IgE específica, e a identificação dos componentes moleculares (alergologia molecular) permite distinguir sensibilização primária de reatividade cruzada, o que tem implicações diretas na escolha da imunoterapia.

Os alérgenos de ácaros são classificados em grupos (Der p 1, Der p 2, Der p 10, etc.) com base em sua estrutura e função. Os alérgenos principais são aqueles reconhecidos por IgE em mais de 50% dos pacientes sensibilizados, e os dois mais importantes são o Der p 1 (cisteína-protease, presente nas fezes do ácaro) e o Der p 2 (proteína de ligação a lipídios, presente no corpo do ácaro). O Der p 1 tem ação proteolítica: cliva as proteínas das junções oclusivas (tight junctions) do epitélio respiratório, aumentando a permeabilidade epitelial e permitindo que outros alérgenos atravessem a barreira e alcancem as células dendríticas e mastócitos subepiteliais. Essa é a base da sua relevância clínica como "alérgeno de entrada" (gateway allergen).

A alergologia molecular também identifica alérgenos com potencial de reatividade cruzada, como o Der p 10 (tropomiosina), que é um pan-alérgeno presente em ácaros, camarões, baratas e outros invertebrados. A sensibilização isolada a Der p 10 não é um marcador de sensibilização primária a ácaros, mas sim de reatividade cruzada, e está associada a risco de reações cruzadas com alimentos (síndrome ácaro-camarão). Por outro lado, a sensibilização a Der p 1 e Der p 2 é considerada primária e específica para ácaros, sendo os principais alvos da imunoterapia alérgeno-específica. A imunoterapia com extratos de ácaros é eficaz na redução dos sintomas de rinite alérgica e asma, e a presença de IgE específica para Der p 1 e Der p 2 é um bom preditor de resposta, enquanto a sensibilização isolada a Der p 10 pode indicar menor benefício e maior risco de reações adversas.

A pegadinha central desta questão é a troca de atributos entre os alérgenos: a banca mistura localização (citoplasmática vs. superfície), função (proteolítica vs. ligação a lipídios), peso molecular e relevância clínica (risco de reações na imunoterapia, reatividade cruzada). O candidato que decora nomes sem entender a função e a localização de cada grupo erra. Guarde o par Der p 1 (protease, fezes, aumenta permeabilidade) e Der p 2 (corpo, ligação a lipídios) como os alérgenos principais, e lembre que Der p 10 (tropomiosina) é o marcador de reatividade cruzada — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que Der p 23 é uma proteína citoplasmática de 8 kDa presente exclusivamente em exoesqueletos de ácaros mortos. Erro: Der p 23 é uma proteína presente nas partículas fecais do ácaro (não citoplasmática nem exclusiva de exoesqueletos), e seu peso molecular é de aproximadamente 14 kDa (não 8 kDa). Além disso, é um alérgeno relevante, reconhecido por IgE em uma parcela significativa de pacientes, e não está restrito a ácaros mortos — está presente nas fezes, que são a principal fonte de alérgenos aerotransportados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a sensibilização isolada a Der p 10 (tropomiosina) está associada a maior risco de reações graves na imunoterapia específica. Erro: Der p 10 é um pan-alérgeno (tropomiosina) que causa reatividade cruzada com outros invertebrados (camarão, barata). A sensibilização isolada a Der p 10 não indica sensibilização primária a ácaros e, na prática, a imunoterapia com extrato de ácaro em pacientes sensibilizados apenas a Der p 10 tende a ser menos eficaz, pois o alérgeno relevante não é o ácaro em si. O risco de reações graves na imunoterapia está mais associado a asma não controlada, altos níveis de IgE específica e reações prévias, não especificamente à sensibilização a Der p 10.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que Der p 1 e Der p 2 são alérgenos principais com ação proteolítica que aumenta a permeabilidade do epitélio respiratório. Correto: Der p 1 é uma cisteína-protease que degrada as junções oclusivas do epitélio brônquico, aumentando a permeabilidade e facilitando a passagem de outros alérgenos. Der p 2, embora não tenha atividade enzimática, é o segundo alérgeno principal, com função de ligação a lipídios, e ambos são reconhecidos por IgE em mais de 50% dos pacientes alérgicos a ácaros. A ação proteolítica do Der p 1 é um mecanismo-chave na iniciação da resposta alérgica, pois permite que alérgenos atravessem a barreira epitelial e alcancem as células do sistema imune.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a presença de IgE específica para Der p 13 indica sensibilização primária a ácaros sem risco de reatividade cruzada. Erro: Der p 13 é uma proteína de ligação a lipídios (grupo 13), mas a afirmação de que indica sensibilização primária "sem risco de reatividade cruzada" é incorreta. A sensibilização a Der p 13 pode ocorrer, mas não é um marcador exclusivo de sensibilização primária, e a reatividade cruzada é um fenômeno comum entre alérgenos de ácaros e outros organismos. Além disso, a relevância clínica de Der p 13 é menor que a de Der p 1 e Der p 2, e a afirmação de ausência de reatividade cruzada é generalizada e falsa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que Der p 11 é uma proteína de superfície que induz principalmente resposta IgG4, reduzindo a eficácia da imunoterapia. Erro: Der p 11 é uma paramiosina, uma proteína do músculo do ácaro, e não uma proteína de superfície. A resposta imune a alérgenos é predominantemente do tipo Th2, com produção de IgE, e não IgG4 como resposta principal. A IgG4 está associada à imunoterapia bem-sucedida (bloqueadora), não à redução de eficácia. A afirmação inverte completamente o papel da IgG4 e atribui a Der p 11 uma localização e função incorretas.

Gabarito: letra C — Der p 1 e Der p 2 são os alérgenos principais, e a ação proteolítica do Der p 1 aumenta a permeabilidade epitelial, facilitando a sensibilização.