Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — Avança SP 2024

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) em lactente amamentado

Gabarito: letra B. Em lactentes com manifestações gastrointestinais não-IgE mediadas (vômitos, diarreia com sangue, cólicas), o diagnóstico de APLV é eminentemente clínico, baseado na eliminação do leite de vaca da dieta por 2 a 4 semanas, seguida de reintrodução para confirmação diagnóstica (teste de desencadeamento). Essa conduta é a mais adequada porque os exames complementares (IgE específica, teste cutâneo, biópsia, calprotectina) têm baixa sensibilidade e especificidade para as formas não-IgE mediadas, e o teste de provocação oral, embora seja o padrão-ouro, não é a primeira etapa diagnóstica — ele é realizado após a melhora clínica com a dieta de exclusão, para confirmar a relação causal.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, com prevalência estimada em 2% a 3% dos lactentes. Ela pode ser mediada por IgE (reação imediata, com urticária, angioedema, vômitos e anafilaxia) ou não mediada por IgE (reação tardia, com sintomas gastrointestinais como cólicas, diarreia, sangue nas fezes, vômitos e regurgitações). No caso descrito, a lactente de 4 meses apresenta um quadro gastrointestinal clássico de APLV não-IgE mediada, especificamente a protocolite induzida por proteína alimentar, que se manifesta com diarreia sanguinolenta e cólicas em bebês amamentados, geralmente após a introdução do leite de vaca na dieta materna ou da criança.

O diagnóstico das formas não-IgE mediadas é um desafio, pois não existem testes laboratoriais específicos e confiáveis. A IgE específica e o teste cutâneo (prick test) são úteis apenas nas formas IgE-mediadas, com reações imediatas. Na protocolite, esses exames costumam ser negativos, pois a reação é mediada por células (linfócitos T), não por IgE. A biópsia intestinal, embora possa mostrar eosinófilos na mucosa, é um exame invasivo, reservado para casos refratários ou com dúvida diagnóstica, e não é a primeira escolha. A calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal, mas é inespecífica e não confirma o diagnóstico de APLV.

A conduta diagnóstica mais adequada, portanto, é a dieta de exclusão do leite de vaca (na mãe, se o bebê é amamentado exclusivamente, ou com fórmula extensamente hidrolisada, se não for amamentado) por um período de 2 a 4 semanas, observando a remissão dos sintomas. Se houver melhora clínica, realiza-se a reintrodução do leite de vaca (teste de desencadeamento) para confirmar o diagnóstico, observando o retorno dos sintomas. Esse procedimento é fundamental para evitar dietas restritivas desnecessárias e prolongadas, que podem levar ao desmame precoce e a deficiências nutricionais.

O teste de provocação oral (TPO) é o padrão-ouro para o diagnóstico de APLV, mas não é a conduta inicial. Ele é realizado de forma controlada, em ambiente hospitalar ou ambulatorial, após a melhora clínica com a dieta de exclusão, para confirmar a relação causal entre a ingestão do leite e os sintomas. No caso de reações graves (anafilaxia), o TPO é contraindicado ou realizado com extrema cautela. Na prática, a sequência diagnóstica é: suspeita clínica → dieta de exclusão → melhora dos sintomas → reintrodução → recorrência dos sintomas = diagnóstico confirmado.

A banca explora a confusão entre o diagnóstico clínico (dieta de exclusão e reintrodução) e os exames complementares (IgE, teste cutâneo, biópsia), que são indicados apenas em casos selecionados. A pegadinha está em considerar que a dosagem de IgE específica ou o teste cutâneo são capazes de confirmar o diagnóstico de APLV não-IgE mediada, o que é falso. O diagnóstico é clínico, e os exames complementares são apenas adjuvantes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de IgE específica e o teste cutâneo são úteis apenas nas formas IgE-mediadas de APLV, que cursam com sintomas imediatos (urticária, angioedema, vômitos, anafilaxia). No caso descrito, a lactente apresenta sintomas gastrointestinais tardios (vômitos, diarreia com sangue, cólicas), característicos de APLV não-IgE mediada, na qual esses exames são frequentemente negativos e não confirmam o diagnóstico. O diagnóstico é clínico, baseado na resposta à dieta de exclusão e à reintrodução.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta diagnóstica mais adequada é a eliminação do leite de vaca da dieta por 4 semanas e reintrodução para confirmação diagnóstica. Essa é a abordagem clássica para o diagnóstico de APLV não-IgE mediada: a dieta de exclusão (na mãe, se o bebê é amamentado, ou com fórmula extensamente hidrolisada) deve levar à remissão dos sintomas em 2 a 4 semanas; em seguida, a reintrodução do leite de vaca deve reproduzir os sintomas, confirmando o diagnóstico. Esse procedimento evita dietas restritivas desnecessárias e é a base do diagnóstico clínico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia intestinal para pesquisa de eosinófilos é um exame invasivo, reservado para casos refratários ou com dúvida diagnóstica, como na suspeita de enteropatia eosinofílica ou doença de Crohn. Na APLV não-IgE mediada, a biópsia pode mostrar eosinófilos na mucosa, mas não é o primeiro exame a ser realizado, pois o diagnóstico é clínico e a biópsia não é necessária na maioria dos casos. Além disso, é um procedimento que requer sedação e tem riscos, não sendo indicado como conduta diagnóstica inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O teste de provocação oral (TPO) é o padrão-ouro para o diagnóstico de APLV, mas não é a conduta inicial. Ele é realizado após a melhora clínica com a dieta de exclusão, para confirmar a relação causal entre a ingestão do leite e os sintomas. No caso descrito, o TPO seria indicado após a dieta de exclusão, não como primeiro passo. Além disso, o TPO deve ser realizado em ambiente controlado, com supervisão médica, devido ao risco de reações graves.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal, útil na investigação de doenças inflamatórias intestinais (DII), como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa. Na APLV, a calprotectina pode estar elevada, mas é um exame inespecífico e não confirma o diagnóstico. O diagnóstico de APLV é clínico, baseado na resposta à dieta de exclusão e à reintrodução, e a calprotectina não tem papel definido na rotina diagnóstica.

Gabarito: letra B