Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2024

Profilaxia da gastrite erosiva (úlcera de estresse) em pacientes críticos

Gabarito: letra A (V - V - V). As três afirmativas estão corretas: a profilaxia reduz a incidência de gastrite aguda por estresse em pacientes graves selecionados (grandes queimados, trauma de SNC, coagulopatias, sepse, choque, ventilação mecânica > 48h, etc.); para a maioria dos críticos, o benefício da supressão ácida deve ser ponderado com o risco de pneumonia; e a nutrição enteral precoce também reduz o risco de sangramento. A base é o conceito de profilaxia de úlcera de estresse na UTI, com indicação seletiva e balanço risco-benefício.

A gastrite erosiva (ou úlcera de estresse) é uma lesão aguda da mucosa gástrica que ocorre em pacientes criticamente enfermos, resultado da isquemia da mucosa por hipoperfusão, acidose e ativação inflamatória sistêmica. É a principal causa de sangramento gastrointestinal alto em UTI. A profilaxia medicamentosa — com inibidores de bomba de prótons (IBP) ou bloqueadores H2 — reduz a incidência de sangramento clinicamente significativo, mas não deve ser aplicada indiscriminadamente: o benefício é maior em subgrupos de alto risco, justamente os listados na primeira afirmativa (ventilação mecânica > 48h, coagulopatia, queimaduras extensas, TCE, sepse, choque, etc.).

O ponto central do equilíbrio é o risco de pneumonia associado à supressão ácida: ao elevar o pH gástrico, favorece-se a colonização bacteriana do estômago e a microaspiração, aumentando o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. Por isso, a decisão de usar profilaxia deve ser individualizada, ponderando o risco de sangramento versus o risco de pneumonia. A nutrição enteral precoce, por sua vez, é uma medida não farmacológica eficaz: além de nutrir, ela neutraliza o ácido gástrico e melhora a perfusão da mucosa, reduzindo o risco de sangramento — em pacientes com nutrição enteral plena, a profilaxia medicamentosa pode até ser dispensada.

A banca explora a confusão entre "profilaxia para todos" versus "profilaxia seletiva": a primeira afirmativa lista exatamente os grupos de alto risco que se beneficiam, e a segunda traz o contraponto do risco de pneumonia. A terceira afirmativa é a pegadinha clássica: muitos candidatos acham que nutrição enteral aumenta o risco de sangramento, quando na verdade ela protege a mucosa.

Afirmativa 1 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta. A profilaxia reduz a incidência de gastrite aguda por estresse, mas o benefício é maior em pacientes graves com fatores de risco específicos: grandes queimados, trauma de SNC, coagulopatias, sepse, choque, politraumatismo, ventilação mecânica > 48h, doença hepática crônica, lesão renal aguda, disfunção de múltiplos órgãos e história de úlcera péptica ou sangramento gastrointestinal. Esses são exatamente os grupos em que a profilaxia é recomendada, conforme as diretrizes de medicina intensiva.

Afirmativa 2 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta. Para a maioria dos pacientes criticamente enfermos, o benefício da supressão ácida deve ser ponderado em relação ao risco de pneumonia. A supressão ácida eleva o pH gástrico, favorecendo a colonização bacteriana e a microaspiração, o que aumenta o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica. Por isso, a profilaxia não é rotina para todos, mas sim uma decisão individualizada.

Afirmativa 3 — ✅ Verdadeira

A afirmativa está correta. A alimentação enteral precoce também pode diminuir o risco de ressangramento. A nutrição enteral neutraliza o ácido gástrico, melhora a perfusão da mucosa e estimula o trofismo intestinal, reduzindo o risco de sangramento por úlcera de estresse. Em pacientes com nutrição enteral plena, a profilaxia medicamentosa pode até ser dispensada.

Conclusão: as três afirmativas são verdadeiras, portanto a sequência correta é V - V - V, correspondente à letra A.

Gabarito: letra A