Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Nervo Facial (VII) e a Paralisia de Bell

Gabarito: letra C. O quadro descrito — fraqueza da mímica facial, dificuldade de fechar o olho, perda do paladar nos dois terços anteriores da língua, hiperacusia e redução de lágrimas e saliva — é a apresentação clássica de uma lesão periférica do nervo facial (VII par craniano), que carreia fibras motoras, sensitivas (gustação) e parassimpáticas (glândulas lacrimal e salivares). A alternativa correta é a letra C.

O nervo facial é um nervo misto, predominantemente motor, responsável pela mímica facial. Em seu trajeto periférico, agrega-se a ele o nervo intermédio, que carreia as fibras sensitivas responsáveis pela gustação dos dois terços anteriores da língua e as fibras parassimpáticas que inervam as glândulas lacrimais e as salivares sublingual e submandibular. É exatamente essa composição que explica a constelação de sintomas da paciente: a fraqueza facial vem da porção motora; a perda do paladar, da porção sensitiva do intermédio; e a diminuição de lágrimas e saliva, da porção autônoma. A hiperacusia (aumento da sensibilidade ao som) ocorre porque o nervo facial também inerva o músculo estapédio, que tem função de amortecer vibrações sonoras no ouvido médio; quando paralisado, sons parecem mais altos.

A ordem de ramificação do nervo facial ao longo do canal facial é um dado clínico valioso para localizar a lesão: primeiro as fibras para a glândula lacrimal, depois para o músculo estapédio, em seguida as fibras da gustação e, por fim, as fibras motoras para a mímica facial. Assim, uma lesão mais proximal (antes da saída do tronco encefálico) tende a acometer todas as funções, enquanto uma lesão mais distal pode poupar a lacrimação. No caso da paciente, todos os componentes estão comprometidos, sugerindo uma lesão proximal — o que é típico da paralisia de Bell, a causa mais comum de paralisia facial periférica unilateral.

O diagnóstico diferencial com o nervo trigêmeo (V) é um ponto crítico. O trigêmeo é responsável pela sensibilidade da face e pela mastigação (músculos temporal, masseter e pterigoideos), mas não participa da mímica facial, da gustação dos dois terços anteriores da língua nem da inervação das glândulas lacrimal e salivares sublingual/submandibular. Uma lesão do trigêmeo causaria dor ou hipoestesia facial e desvio da mandíbula ao abrir a boca, não o quadro descrito. Já o glossofaríngeo (IX) é responsável pela gustação do terço posterior da língua e pela inervação da glândula parótida — não se encaixa nos sintomas da paciente. O vestibulococlear (VIII) é puramente sensitivo (audição e equilíbrio) e o olfatório (I) é sensitivo (olfato), ambos sem relação com o quadro.

A pegadinha da banca está em associar a perda do paladar e a salivação ao nervo glossofaríngeo (IX), que de fato participa da gustação e da salivação, mas em territórios diferentes: o IX inerva o terço posterior da língua e a parótida, enquanto o VII inerva os dois terços anteriores e as glândulas sublingual e submandibular. A localização exata do sintoma é o que separa os dois nervos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O nervo olfatório (I) é um nervo puramente sensitivo, responsável exclusivamente pelo olfato. Não tem qualquer relação com a mímica facial, gustação, lacrimação ou audição. A fraqueza facial e os demais sintomas descritos não podem ser explicados por uma lesão desse nervo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O nervo trigêmeo (V) é um nervo misto, mas sua porção motora inerva apenas os músculos da mastigação (temporal, masseter e pterigoideos) e sua porção sensitiva é responsável pela sensibilidade da face. Uma lesão do V causaria dor ou hipoestesia facial, desvio da mandíbula ao abrir a boca e fraqueza da mastigação — não fraqueza da mímica facial, perda do paladar ou alteração de lágrimas/saliva. O reflexo corneopalpebral, que envolve o V (aferente) e o VII (eferente), pode estar alterado, mas o quadro descrito é de lesão do VII.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nervo facial (VII) é um nervo misto que, por meio do nervo intermédio, carreia fibras motoras (mímica facial), sensitivas (gustação dos dois terços anteriores da língua) e parassimpáticas (glândulas lacrimais e salivares sublingual e submandibular). A fraqueza facial, a dificuldade de fechar o olho, a perda do paladar anterior, a hiperacusia (paralisia do músculo estapédio) e a redução de lágrimas e saliva são exatamente os sintomas de uma lesão periférica do VII par — o quadro clássico da paralisia de Bell.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O nervo vestibulococlear (VIII) é um nervo puramente sensitivo, responsável pela audição e pelo equilíbrio. Uma lesão desse nervo causaria perda auditiva, zumbido, vertigem ou desequilíbrio — não fraqueza facial, perda do paladar ou alteração de lágrimas/saliva. A hiperacusia da paciente pode sugerir envolvimento auditivo, mas ela é consequência da paralisia do músculo estapédio, inervado pelo VII, e não de lesão do VIII.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O nervo glossofaríngeo (IX) é um nervo misto responsável pela gustação do terço posterior da língua, pela sensibilidade da faringe e pela inervação da glândula parótida. Embora também participe da salivação, o território é diferente: a paciente tem perda do paladar no lado anterior da língua, que é território do VII, não do IX. Além disso, o IX não inerva os músculos da mímica facial, então não explicaria a fraqueza facial.

A regra de ouro para questões de nervos cranianos é mapear cada sintoma ao território de inervação: a mímica facial aponta para o VII; a gustação dos dois terços anteriores, para o VII; a gustação do terço posterior, para o IX; a sensibilidade da face, para o V; a audição e o equilíbrio, para o VIII. Quando os sintomas se somam, o nervo que reúne todas as funções é o VII.

Gabarito: letra C