Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Encefalopatia progressiva: o papel da neuroimagem estrutural

Gabarito: letra B (Ressonância Magnética). Diante de um quadro de encefalopatia progressiva com ataxia, hipotonia, reflexos exaltados e atrofia cerebral generalizada, a RM é o exame fundamental para confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão das lesões, pois oferece a melhor resolução de contraste para o parênquima encefálico, permitindo detalhar atrofia, alterações de substância branca e lesões da fossa posterior — regiões críticas nesse cenário clínico.

O quadro descrito — dificuldades motoras e cognitivas progressivas, ataxia, hipotonia, reflexos exaltados e atrofia cerebral generalizada — aponta para uma síndrome demencial ou uma doença neurodegenerativa difusa. Nesse contexto, a neuroimagem estrutural é o pilar para confirmar o diagnóstico e dimensionar o comprometimento. A ressonância magnética (RM) destaca-se por sua capacidade de diferenciar os tecidos moles com alta resolução, sendo superior à tomografia computadorizada (TC) na visualização da fossa posterior e do cerebelo, estruturas diretamente implicadas na ataxia. Além disso, a RM não expõe o paciente à radiação ionizante, o que é particularmente relevante em doenças crônicas e progressivas que exigem acompanhamento seriado.

A TC, embora útil na triagem de emergências (hemorragia, hidrocefalia, tumores), tem menor sensibilidade para atrofia sutil, alterações da substância branca e lesões da fossa posterior — exatamente os achados que podem estar presentes neste paciente. O eletroencefalograma (EEG), por sua vez, avalia a atividade elétrica cortical e é fundamental na suspeita de epilepsia, estado de mal epiléptico não convulsivo ou encefalopatias metabólicas, mas não fornece informação anatômica sobre a extensão das lesões estruturais. A radiografia simples e a ecografia cerebral não têm papel na avaliação de encefalopatia progressiva no adulto: a primeira não visualiza o parênquima encefálico e a segunda é limitada pela barreira óssea do crânio, sendo utilizada apenas em neonatos com fontanelas abertas.

A escolha entre RM e TC neste cenário reflete uma hierarquia clássica: para avaliação estrutural detalhada de doenças neurodegenerativas e demências, a RM é o exame de escolha. A TC fica reservada para situações de urgência, como suspeita de hemorragia ou hipertensão intracraniana, ou quando a RM é contraindicada (marca-passo, claustrofobia grave). O EEG é complementar, indicado quando há suspeita de atividade epileptiforme ou encefalopatia metabólica. A radiografia e a ecografia são opções inadequadas para o parênquima cerebral adulto.

A pegadinha desta questão está em associar o EEG à encefalopatia de forma genérica, sem considerar que o enunciado pede um exame que "confirme o diagnóstico e avalie a extensão das lesões cerebrais" — o que exige uma modalidade de imagem estrutural, não funcional. O candidato que confunde o papel do EEG (avaliação funcional elétrica) com o da neuroimagem (avaliação anatômica) tende a marcar a alternativa A. Guarde a distinção: EEG avalia função; RM e TC avaliam estrutura. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O EEG registra a atividade elétrica cerebral e é útil na suspeita de epilepsia, estado de mal epiléptico não convulsivo, encefalopatia metabólica ou doença de Creutzfeldt-Jakob. No entanto, não fornece informações sobre a extensão das lesões estruturais, como a atrofia cerebral generalizada descrita no enunciado. A banca explora a associação automática entre "encefalopatia" e "EEG", mas o exame não atende ao que se pede: confirmar o diagnóstico e avaliar a extensão das lesões cerebrais.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A RM é o exame de escolha para avaliação estrutural detalhada do encéfalo em doenças neurodegenerativas e demências. Sua alta resolução de contraste permite visualizar atrofia cerebral, alterações de substância branca e lesões da fossa posterior e cerebelo — estruturas diretamente relacionadas à ataxia e à hipotonia do paciente. Além disso, não utiliza radiação ionizante, sendo segura para acompanhamento seriado. É o exame que melhor confirma o diagnóstico e avalia a extensão das lesões neste cenário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A TC é útil na triagem de emergências neurológicas (hemorragia, hidrocefalia, tumores, sinais de hipertensão intracraniana), mas tem menor sensibilidade para atrofia sutil, alterações da substância branca e lesões da fossa posterior. Em um quadro de encefalopatia progressiva com atrofia generalizada, a RM é superior à TC para detalhar o comprometimento. A TC também expõe o paciente à radiação ionizante, o que é desvantajoso em doenças crônicas que exigem acompanhamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia simples não tem indicação na avaliação do parênquima encefálico. O crânio é uma estrutura óssea que não permite a visualização do cérebro por radiografia convencional. Esse exame é utilizado para avaliar ossos, tórax e abdome, não sendo capaz de detectar atrofia cerebral ou lesões do sistema nervoso central.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ecografia cerebral (ultrassonografia) é limitada pela barreira óssea do crânio no adulto, sendo utilizada apenas em neonatos com fontanelas abertas. No paciente adulto com encefalopatia progressiva, a ecografia não tem papel diagnóstico para avaliar a extensão das lesões cerebrais. A RM e a TC são as modalidades de imagem adequadas para essa finalidade.

Gabarito: letra B