Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: localização pela derivação

Gabarito: letra B. O supradesnivelamento do segmento ST em D2, D3 e aVF, com depressão recíproca em D1 e aVL, é o padrão eletrocardiográfico clássico do infarto agudo do miocárdio (IAM) da parede inferior, que corresponde à oclusão da artéria coronária direita (ACD) ou, menos comumente, da artéria circunflexa. A localização do infarto é determinada pelas derivações que apresentam as alterações primárias, conforme a tabela de correlação anatômica do ECG.

O eletrocardiograma é a ferramenta central na abordagem inicial da dor torácica, pois permite identificar o padrão de lesão miocárdica e orientar a terapia de reperfusão imediata. No IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), a elevação do ponto J em derivações contíguas indica o território coronariano acometido. As derivações D2, D3 e aVF "olham" para a parede inferior do ventrículo esquerdo, irrigada predominantemente pela artéria coronária direita. A depressão recíproca do segmento ST em D1 e aVL é um achado esperado e reforça o diagnóstico, pois representa o espelho elétrico da lesão na parede oposta.

A tabela a seguir resume a correlação entre a localização do infarto e as derivações com alterações primárias, conforme a literatura de cardiologia:

ACD: artéria coronária direita; CIRC: artéria circunflexa; DAE: artéria coronária descendente anterior esquerda.

É importante distinguir o IAM de outras causas de supradesnivelamento do ST, como a pericardite aguda, que cursa com elevação difusa e côncava do ST, sem padrão territorial e frequentemente com depressão do segmento PR. A hipercalemia severa pode causar supradesnivelamento do ST, mas apenas em níveis extremamente elevados de potássio (acima de 11 mEq/L), acompanhada de ondas T apiculadas e alargamento do QRS. O espasmo coronariano transitório (angina de Prinzmetal) pode causar elevação transitória do ST, mas o quadro clínico e a resolução rápida com nitrato ajudam na diferenciação.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a depressão recíproca em D1 e aVL não indica um segundo infarto, mas sim o fenômeno elétrico oposto à lesão inferior. O candidato que não domina a correlação anatômica das derivações pode confundir a parede inferior com a anterior, ou mesmo pensar em pericardite pela presença de supra em múltiplas derivações. Guarde o mapa: D2, D3 e aVF = parede inferior; V1 a V4 = parede anterior; I e aVL = parede lateral alta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pericardite aguda pode causar supradesnivelamento difuso do segmento ST, mas com características distintas: elevação côncava para cima, sem padrão territorial (não se restringe a D2, D3 e aVF), e frequentemente acompanhada de depressão do segmento PR. Além disso, a depressão recíproca em D1 e aVL é um achado típico de IAM inferior, não de pericardite. O contexto clínico de dor torácica há 3 horas com padrão territorial de supra aponta fortemente para IAM.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O supradesnivelamento do ST em D2, D3 e aVF é o padrão clássico de IAM da parede inferior, correspondente à oclusão da artéria coronária direita (ACD) na maioria dos casos. A depressão recíproca em D1 e aVL é um achado esperado e reforça o diagnóstico, pois representa a lesão elétrica na parede oposta. A tabela de localização eletrocardiográfica do infarto confirma: "Inferior: II, III, aVF — ACD".

Alternativa C — ❌ Incorreta

O IAM da parede anterior apresenta supradesnivelamento do ST nas derivações V1 a V4 (ou V3, V4), correspondente à oclusão da artéria descendente anterior esquerda (DAE). As derivações D2, D3 e aVF não são as derivações primárias da parede anterior, portanto esta alternativa está incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O espasmo coronariano transitório (angina de Prinzmetal) pode causar elevação transitória do ST, mas geralmente é de curta duração, ocorre em repouso e responde rapidamente a nitratos. O quadro descrito, com dor há 3 horas e padrão territorial persistente de supra, é mais compatível com IAM. Além disso, a depressão recíproca em D1 e aVL é um achado típico de IAM inferior, não de espasmo isolado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipercalemia severa pode causar supradesnivelamento do ST, mas apenas em níveis extremamente elevados de potássio (acima de 11 mEq/L), e geralmente acompanhada de ondas T apiculadas, alargamento do QRS e desaparecimento da onda P. O padrão territorial em D2, D3 e aVF com depressão recíproca é característico de IAM inferior, não de hipercalemia.

Gabarito: letra B