Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Valvuloplastia mitral no prolapso com insuficiência mitral

Gabarito: letra A. O principal objetivo da valvuloplastia mitral no prolapso valvar com insuficiência mitral moderada a grave é restaurar o alinhamento dos folhetos valvares, evitando o prolapso, ou seja, corrigir o mecanismo anatômico que causa a regurgitação. A valvuloplastia (ou plastia valvar) é uma cirurgia reconstrutora que preserva a valva nativa, ao contrário da troca valvar, e busca restaurar a coaptação adequada dos folhetos.

A insuficiência mitral (IM) ocorre quando há falha na coaptação dos folhetos valvares durante a sístole, permitindo refluxo de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE). No prolapso da válvula mitral (PVM), a causa mais comum é a degeneração mixomatosa, que torna os folhetos redundantes e alongados, com ruptura ou alongamento das cordoalhas tendíneas, fazendo com que um ou ambos os folhetos se desloquem para o átrio esquerdo durante a sístole. O objetivo da cirurgia reconstrutora é, portanto, atacar diretamente essa anormalidade anatômica: restaurar a geometria e o movimento fisiológico dos folhetos para que voltem a coaptar adequadamente, eliminando ou reduzindo o refluxo.

A valvuloplastia mitral é preferida à troca valvar sempre que possível, pois preserva o aparato subvalvar (cordoalhas e músculos papilares), o que é fundamental para manter a função ventricular esquerda. As técnicas cirúrgicas incluem a ressecção quadrangular ou triangular do folheto prolapsado, o encurtamento ou transposição de cordoalhas, a implantação de neocordoas de politetrafluoretileno (PTFE) e, quase sempre, a colocação de um anel de anuloplastia para reduzir e estabilizar o anel valvar dilatado. O resultado é uma valva competente, sem prótese, com menor risco de complicações tromboembólicas e de endocardite em longo prazo.

É importante distinguir a valvuloplastia da valvotomia mitral percutânea por balão (VMP). A VMP é indicada para estenose mitral (EM), onde o problema é a fusão comissural e a redução da área valvar (AVM ≤ 1,5 cm²), e o objetivo é aumentar a área do orifício valvar separando as comissuras fusionadas. Já na insuficiência mitral, o problema é o oposto: a valva não fecha adequadamente, e a intervenção visa restaurar a coaptação. Essa distinção é crucial e é exatamente onde a banca tenta confundir o candidato.

A degeneração mixomatosa é a causa subjacente do prolapso, mas a cirurgia não tem como objetivo "impedir a progressão" dessa degeneração — ela trata a consequência hemodinâmica (a regurgitação) e a anormalidade estrutural que a causa. Da mesma forma, a complacência do anel valvar não é o alvo; na verdade, a anuloplastia reduz o diâmetro do anel para melhorar a coaptação, e não aumenta sua complacência. E embora o folheto posterior seja o mais comumente afetado no PVM, a correção não se limita a ele — o objetivo é restaurar o alinhamento de ambos os folhetos para garantir a coaptação.

Guarde a fronteira entre valvuloplastia (reparo) para insuficiência e valvotomia/valvoplastia por balão para estenose: é exatamente nela que as alternativas desta questão se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. No prolapso da válvula mitral, o mecanismo da insuficiência é o deslocamento sistólico de um ou ambos os folhetos para o átrio esquerdo, com perda da coaptação. A valvuloplastia mitral reconstrutora tem como objetivo restaurar o alinhamento anatômico dos folhetos, por meio de técnicas como ressecção de segmentos redundantes, encurtamento ou reposicionamento de cordoalhas e anuloplastia, de modo a evitar o prolapso e restabelecer a coaptação valvar, eliminando ou reduzindo a regurgitação. É a definição mais precisa do propósito da cirurgia reconstrutora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o objetivo seria reduzir a área efetiva do orifício valvar. Isso é exatamente o oposto do que se busca na insuficiência mitral. Reduzir a área do orifício é o objetivo da valvotomia mitral percutânea por balão (VMP) na estenose mitral, onde a valva está fusionada e não abre adequadamente. Na insuficiência, o problema é a falha de fechamento, e a cirurgia visa restaurar a coaptação, não reduzir a área de abertura. A banca troca o mecanismo da estenose pelo da insuficiência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o objetivo seria aumentar a complacência do anel valvar. Na verdade, a anuloplastia, componente quase sempre presente na valvuloplastia mitral, tem o objetivo de reduzir e estabilizar o diâmetro do anel dilatado, melhorando a coaptação dos folhetos. Aumentar a complacência do anel seria contraproducente, pois um anel mais complacente e dilatado pioraria a coaptação e, consequentemente, a insuficiência. O termo "complacência" aqui é usado de forma incorreta e confunde o candidato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o objetivo seria impedir a progressão da degeneração mixomatosa. A degeneração mixomatosa é a doença de base que causa o prolapso, mas a cirurgia reconstrutora não tem como objetivo interromper o processo degenerativo em si. O objetivo é corrigir a consequência estrutural dessa degeneração — o prolapso e a regurgitação — restaurando a anatomia e a função valvar. A degeneração mixomatosa pode até progredir, mas o reparo cirúrgico trata o defeito mecânico atual, não a doença degenerativa subjacente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o objetivo seria corrigir a deformidade da cúspide posterior, responsável pelo prolapso. Embora o folheto posterior seja o mais frequentemente envolvido no prolapso mixomatoso, a correção cirúrgica não se limita a ele. O objetivo da valvuloplastia é restaurar o alinhamento e a coaptação de ambos os folhetos (anterior e posterior), pois a insuficiência resulta da falha de coaptação entre eles. Além disso, a correção pode envolver não só o folheto, mas também as cordoalhas, os músculos papilares e o anel valvar. A alternativa é incompleta e redutora, pois aponta apenas um componente do mecanismo.

Gabarito: letra A