Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Terapia de ressincronização cardíaca com CDI (TRC-D) na insuficiência cardíaca

Gabarito: letra E. A principal vantagem do dispositivo biventricular com função de desfibrilação implantável (CDI) em relação ao marca-passo convencional é a maior eficácia na prevenção de morte súbita cardíaca, pois combina a ressincronização ventricular (que melhora a função cardíaca) com a capacidade de detectar e interromper arritmias ventriculares malignas, como a taquicardia ventricular e a fibrilação ventricular, que são as principais causas de morte súbita nesses pacientes. O marca-passo convencional apenas estimula o coração em bradicardias, sem capacidade de desfibrilar.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica em que o coração se torna incapaz de bombear sangue adequadamente para o corpo, seja por fraqueza da contração (disfunção sistólica) ou por rigidez e dificuldade de relaxamento (disfunção diastólica). Na cardiomiopatia dilatada, uma das principais etiologias da IC, há dilatação das câmaras cardíacas com comprometimento da função sistólica, frequentemente acompanhada de distúrbios de condução elétrica, como o bloqueio de ramo esquerdo (BRE), que gera uma contração dessincronizada dos ventrículos, reduzindo ainda mais a eficiência do bombeamento.

A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) consiste na implantação de um marca-passo multissítio (biventricular) que estimula simultaneamente os dois ventrículos, corrigindo a dissincronia e melhorando a função cardíaca, os sintomas e a sobrevida em pacientes selecionados. O cardiodesfibrilador implantável (CDI), por sua vez, é um dispositivo capaz de monitorar continuamente o ritmo cardíaco e, ao detectar uma arritmia ventricular maligna (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular), aplicar terapias como estimulação anti-taquicárdica, cardioversão ou desfibrilação, prevenindo a morte súbita. A combinação dos dois em um único dispositivo (TRC-D) oferece os benefícios de ambos: a ressincronização melhora a função cardíaca e o CDI protege contra a morte súbita, que é uma das principais causas de óbito em pacientes com IC e fração de ejeção reduzida.

Na prática, um paciente com IC, fração de ejeção reduzida (FE ≤ 35%) e BRE com QRS alargado (≥ 150 ms) é candidato a TRC-D, conforme as diretrizes de cardiologia. O dispositivo é implantado por via transvenosa, com eletrodos no átrio direito, ventrículo direito e veia coronária (para estimular o ventrículo esquerdo), e o gerador é colocado na região peitoral. Após o implante, o dispositivo é programado por telemetria e pode transmitir dados diagnósticos, como a ocorrência de arritmias e o funcionamento dos eletrodos.

A distinção fundamental entre o marca-passo convencional e o TRC-D está na capacidade de prevenção de morte súbita. O marca-passo convencional apenas trata bradicardias, estimulando o coração quando a frequência cardíaca cai abaixo de um limite programado. Ele não detecta nem trata taquiarritmias ventriculares. O TRC-D, além de estimular em bradicardia, monitora o ritmo e pode aplicar choques ou estimulação anti-taquicárdica para interromper arritmias malignas, reduzindo significativamente a mortalidade por morte súbita. Essa é a principal vantagem do dispositivo biventricular com CDI em relação ao marca-passo convencional.

A banca explora a confusão entre as funções dos dispositivos: o candidato pode pensar que a vantagem é o monitoramento da frequência cardíaca (que ambos fazem) ou a duração da bateria (que não é a principal diferença). A pegadinha está em reconhecer que a função de desfibrilação é o diferencial que salva vidas ao prevenir a morte súbita, não apenas monitorar ou estimular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O monitoramento da frequência cardíaca é uma função presente tanto no marca-passo convencional quanto no TRC-D, não sendo uma vantagem exclusiva do dispositivo biventricular. Ambos os dispositivos monitoram continuamente o ritmo cardíaco para detectar bradicardias e, no caso do CDI, também taquiarritmias. Portanto, essa não é a principal vantagem do TRC-D em relação ao marca-passo convencional.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O controle da pressão arterial sistêmica não é uma função direta do TRC-D nem do marca-passo convencional. Esses dispositivos atuam no ritmo cardíaco e na ressincronização ventricular, mas não têm mecanismo específico para controlar a pressão arterial. O controle pressórico é feito com medicamentos anti-hipertensivos e mudanças no estilo de vida, não com dispositivos de estimulação cardíaca.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O TRC-D, por ser um dispositivo mais complexo, com múltiplos eletrodos (átrio direito, ventrículo direito e veia coronária), na verdade pode estar associado a um risco maior de complicações relacionadas ao implante, como deslocamento de eletrodos, infecção ou perfuração cardíaca, em comparação com um marca-passo convencional de câmara única ou dupla. Portanto, a redução do risco de complicações não é uma vantagem do TRC-D.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A duração da bateria do dispositivo não é a principal vantagem do TRC-D. Na verdade, por ter mais funções (ressincronização e desfibrilação) e realizar terapias que consomem mais energia (choques), a bateria do TRC-D pode ter duração menor do que a de um marca-passo convencional, que apenas estimula em bradicardia. A duração da bateria depende de vários fatores, como a programação e a frequência de terapias, mas não é o diferencial do dispositivo biventricular.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A principal vantagem do TRC-D em relação ao marca-passo convencional é a maior eficácia na prevenção de morte súbita cardíaca. O CDI integrado ao dispositivo é capaz de detectar e interromper arritmias ventriculares malignas (taquicardia ventricular e fibrilação ventricular) por meio de estimulação anti-taquicárdica, cardioversão ou desfibrilação, que são as principais causas de morte súbita em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida. O marca-passo convencional não possui essa capacidade, limitando-se a tratar bradicardias. Essa é a função que salva vidas e justifica a escolha do TRC-D em pacientes selecionados.

Gabarito: letra E