Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Desfibrilador Cardioversor Implantável (ICD): indicações e funcionamento

Gabarito: letra C. O ICD é um dispositivo que monitora continuamente o ritmo cardíaco e, ao detectar taquicardias ventriculares (TV) ou fibrilação ventricular (FV), pode administrar choques elétricos para restaurar o ritmo normal — exatamente o que descreve a alternativa C. As demais alternativas distorcem as indicações (não é apenas para quem já teve morte súbita), a função principal (não é estimulação bradicárdica) e a via de implante (não é exclusivamente torácica aberta).

O desfibrilador cardioversor implantável é um dispositivo eletrônico que combina funções de monitoramento e terapia para arritmias ventriculares malignas. Ele é indicado tanto para prevenção secundária — pacientes que já sobreviveram a uma parada cardíaca por FV ou TV sustentada — quanto para prevenção primária — pacientes com alto risco de morte súbita, como aqueles com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida (≤ 35%) em classe funcional II-III da NYHA, mesmo sem eventos prévios. Essa distinção é crucial: a alternativa A erra ao afirmar que o ICD é indicado apenas após um episódio de morte súbita, ignorando a prevenção primária, que é uma das principais indicações atuais.

O funcionamento do ICD é baseado em quatro operações básicas: estimulação anti-bradicárdica (marca-passo para frequências baixas), estimulação anti-taquicárdica de baixa energia (para interromper TV por reentrada), cardioversão (choque sincronizado de baixa energia) e desfibrilação (choque de alta energia para FV). A função primordial é a detecção e o tratamento de arritmias ventriculares, não a estimulação bradicárdica — que é apenas uma função acessória. A alternativa B inverte essa hierarquia ao afirmar que a principal função é a estimulação bradicárdica.

Quanto ao implante, a técnica moderna é transvenosa: os eletrodos são implantados por punção da veia subclávia ou dissecção da veia cefálica, semelhante a um marca-passo definitivo, com o gerador colocado na região peitoral. A alternativa E, ao afirmar que o implante é exclusivamente por via torácica aberta, está desatualizada — essa abordagem era usada nos primórdios do dispositivo, mas foi substituída pela via transvenosa. A alternativa D também erra ao afirmar que o ICD não é recomendado para jovens e ativos: a idade e o nível de atividade não são contraindicações absolutas, e o risco de choques inapropriados é gerenciado com programação adequada e acompanhamento.

A pegadinha central desta questão é a inversão de papéis: a banca tenta fazer o candidato confundir a função principal do ICD (tratamento de taquiarritmias ventriculares) com funções acessórias (estimulação bradicárdica) e com indicações restritas (apenas prevenção secundária). O critério decisivo para separar as alternativas é: (1) o ICD trata arritmias ventriculares (TV/FV) com choques; (2) é indicado tanto para prevenção primária quanto secundária; (3) o implante é transvenoso, não torácico aberto.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o ICD é indicado apenas para pacientes que já sofreram morte súbita, contraindicado em risco elevado sem eventos prévios. Erro: ignora a prevenção primária, que é uma indicação classe I para pacientes com FEVE ≤ 35% em classe funcional II-III, mesmo sem eventos arrítmicos prévios. O ICD é indicado tanto para quem já teve um evento (prevenção secundária) quanto para quem tem alto risco (prevenção primária).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a principal função do ICD é a estimulação bradicárdica e que é primeira linha para todos os tipos de arritmias. Erro: inverte a hierarquia funcional. A função primordial do ICD é detectar e tratar taquiarritmias ventriculares (TV/FV) com estimulação anti-taquicárdica, cardioversão e desfibrilação. A estimulação bradicárdica é uma função acessória, não a principal. Além disso, o ICD não é primeira linha para todas as arritmias — por exemplo, para bradicardias isoladas, o marca-passo convencional é o tratamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente o funcionamento do ICD: monitora continuamente o ritmo cardíaco e, ao detectar TV ou FV, administra choques elétricos para restaurar o ritmo normal. Essa é a definição precisa do dispositivo, que combina monitoramento contínuo com terapias de choque (cardioversão e desfibrilação) para arritmias ventriculares malignas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o ICD não é recomendado para jovens e ativos devido ao risco de choques inapropriados. Erro: a idade e o nível de atividade não são contraindicações absolutas. O risco de choques inapropriados existe, mas é gerenciado com programação adequada, algoritmos de discriminação e acompanhamento. Jovens ativos podem e devem receber ICD quando há indicação clínica, como em cardiomiopatias hereditárias com risco de morte súbita.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o implante deve ser exclusivamente por via torácica aberta. Erro: a técnica moderna é transvenosa, com eletrodos implantados por punção venosa (subclávia ou cefálica) e gerador na região peitoral. A via torácica aberta era usada nos primórdios do dispositivo, mas foi superada pela abordagem transvenosa, menos invasiva e com menor morbidade.

Gabarito: letra C — o ICD monitora continuamente o ritmo e administra choques para restaurar o ritmo normal em TV/FV.