Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) e estimulação biventricular
Gabarito: letra D. O intervalo AV (atrioventricular) programável é um dos principais recursos do dispositivo de ressincronização cardíaca (CRT-P), pois permite otimizar o enchimento ventricular e o sincronismo atrioventricular, ajustando o momento da estimulação ventricular em relação à contração atrial. As demais alternativas apresentam afirmações incorretas ou generalizações que não correspondem à prática clínica baseada em evidências.
A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) é um tratamento estabelecido para pacientes com insuficiência cardíaca (IC) sintomática, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida e QRS alargado, geralmente com bloqueio de ramo esquerdo (BRE). O objetivo é corrigir a dessincronia ventricular, melhorando a eficiência contrátil do coração. O dispositivo CRT-P (marca-passo ressincronizador) estimula ambos os ventrículos (estimulação biventricular, BiV) para que se contraiam de forma mais coordenada.
A programação do dispositivo envolve dois intervalos fundamentais: o intervalo AV (atrioventricular) e o intervalo VV (interventricular). O intervalo AV determina o atraso entre a detecção da contração atrial e a estimulação ventricular. Esse intervalo não é fixo; ele deve ser individualizado e otimizado para cada paciente, geralmente por meio de ecocardiograma, para garantir que o enchimento ventricular (fase diastólica) seja adequado e que a sístole atrial contribua de forma eficaz para o volume diastólico final. Um intervalo AV muito curto pode prejudicar o enchimento, enquanto um intervalo muito longo pode não capturar a contribuição atrial.
O intervalo VV, por sua vez, controla a sequência de estimulação entre os ventrículos direito e esquerdo. A programação pode ser simultânea (ativação dos dois ventrículos ao mesmo tempo) ou sequencial (um ventrículo é estimulado antes do outro, com um atraso programável). Não há evidência de que a estimulação simultânea seja sempre superior à sequencial; a escolha depende da fisiologia de cada paciente e da resposta clínica. Em alguns casos, a otimização do intervalo VV pode melhorar ainda mais a resposta à TRC.
O percentual de estimulação biventricular é um parâmetro importante para o sucesso da terapia. Recomenda-se que o dispositivo esteja estimulando biventricularmente em mais de 95-98% dos batimentos para se obter o benefício máximo. Um percentual de 85% é considerado insuficiente e está associado a pior resposta clínica, especialmente em pacientes com fibrilação atrial, onde a captura biventricular pode ser perdida. Portanto, a alternativa E está incorreta ao afirmar que 85% é suficiente.
A pegadinha desta questão está na tentativa de simplificar a programação do dispositivo com valores fixos e generalizações. A banca explora a confusão entre o que é um parâmetro programável e individualizável (intervalo AV e VV) e o que é um valor fixo ou uma regra universal. O candidato que decora valores absolutos (120ms, 40ms, 85%) sem entender o conceito de otimização individualizada tende a errar.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o atraso AV ótimo é fixo em 120ms, independente do ritmo intrínseco. Isso é falso. O intervalo AV deve ser otimizado individualmente, pois depende de fatores como a frequência cardíaca, o ritmo intrínseco (ex.: presença de bloqueio AV, condução intrínseca) e a resposta hemodinâmica. Um valor fixo não atende à necessidade de personalização da terapia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a programação VV com ativação simultânea é sempre superior à sequencial. Não há evidência para essa superioridade universal. A programação VV deve ser individualizada; em alguns pacientes, a estimulação sequencial com um pequeno atraso pode melhorar a sincronia e a função ventricular, enquanto em outros a simultânea é adequada. A resposta clínica e o ecocardiograma guiam a melhor escolha.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a estimulação do ventrículo esquerdo deve preceder a do direito em 40ms em todos os casos. Isso é uma generalização incorreta. O atraso VV ótimo varia entre pacientes e não há um valor fixo que se aplique a todos. A otimização do intervalo VV é feita de forma individualizada, podendo ser necessário estimular o VD antes, o VE antes, ou simultaneamente, dependendo do padrão de dessincronia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta. O intervalo AV programável é um recurso essencial do CRT-P. Ao ajustar o intervalo AV, é possível otimizar o enchimento ventricular (permitindo que a contração atrial contribua adequadamente para o volume diastólico) e melhorar o sincronismo atrioventricular, garantindo que a sístole ventricular ocorra no momento mais eficiente após a sístole atrial. Essa otimização é fundamental para o sucesso da TRC.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que um percentual de estimulação biventricular acima de 85% é suficiente para garantir resposta clínica adequada. Na prática, recomenda-se que a estimulação biventricular seja > 95-98% para maximizar os benefícios da TRC. Percentuais menores, como 85%, estão associados a maior risco de não resposta, especialmente em pacientes com fibrilação atrial, onde a perda de captura é mais comum. Portanto, 85% não é considerado suficiente.
Gabarito: letra D