Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Avaliação ecocardiográfica da função sistólica do ventrículo direito

Gabarito: letra E. O TAPSE (excursão sistólica do plano do anel tricúspide) é o parâmetro ecocardiográfico mais útil, além da FE, para avaliar a função sistólica do VD, pois mede diretamente a contração longitudinal dessa câmara, sendo um método quantitativo, simples e com boa correlação com a fração de ejeção do VD. As demais alternativas avaliam outros aspectos, como pressões pulmonares (A), morfologia do VE (B e D) ou função diastólica/valvar (C), mas não a função sistólica do VD diretamente.

O ventrículo direito (VD) tem uma geometria complexa, em forma de crescente, o que torna a avaliação de sua função sistólica por métodos tradicionais, como a fração de ejeção, desafiadora. Por isso, a ecocardiografia utiliza parâmetros alternativos que refletem a contração do VD, sendo o TAPSE um dos mais importantes. O TAPSE mede o deslocamento vertical do anel tricúspide durante a sístole, na janela apical 4 câmaras, utilizando o modo M. Valores inferiores a 17 mm indicam disfunção sistólica do VD. Este parâmetro é amplamente utilizado na prática clínica, inclusive em cenários de emergência, por ser rápido, reprodutível e não depender de cálculos complexos.

A importância de avaliar a função do VD em pacientes com insuficiência cardíaca, como o do caso (FE de 30%), reside no fato de que a disfunção do VD está associada a pior prognóstico, independentemente da função do VE. A interação entre os ventrículos é íntima: o débito cardíaco do VD determina a pré-carga do VE, e a sobrecarga de pressão no VD pode levar a alterações no septo interventricular, comprometendo ainda mais a função do VE. Portanto, a avaliação da função sistólica do VD é parte essencial da propedêutica ecocardiográfica nesses pacientes.

Outros parâmetros ecocardiográficos também são utilizados para avaliar o VD, como a variação fracional de área (FAC), o Doppler tecidual (onda S'), o índice de performance miocárdica (Tei) e a avaliação da espessura da parede livre do VD. No entanto, o TAPSE se destaca por sua simplicidade e pela capacidade de estimar a fração de ejeção do VD com sensibilidade de até 80% e especificidade de 75%, conforme a literatura. É importante diferenciar o TAPSE de outros parâmetros que avaliam a função do VD de forma indireta, como a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), que reflete a pós-carga, e não a contratilidade.

A banca explora a confusão entre parâmetros que avaliam a função sistólica do VD (TAPSE, S', FAC) e aqueles que avaliam a hemodinâmica pulmonar (PSAP, tempo de aceleração do fluxo pulmonar) ou a função do VE (espessura septal, VDFE). A questão pede especificamente um parâmetro para avaliar a função sistólica do VD, e o TAPSE é o único que se encaixa diretamente nesse papel. Guarde essa distinção: função sistólica do VD = contratilidade (TAPSE, S', FAC); hemodinâmica pulmonar = pressões (PSAP, PVR); função do VE = FE, volumes, espessura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pressão arterial pulmonar (PAP) é um parâmetro que avalia a pós-carga do VD, não a sua função sistólica. A PAP elevada pode levar à disfunção do VD, mas não é uma medida direta da contratilidade. A PSAP é estimada pela velocidade da regurgitação tricúspide, refletindo a pressão no circuito pulmonar, e não a capacidade de contração do VD.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A espessura da parede septal do ventrículo esquerdo é um parâmetro de avaliação do VE, relacionado à hipertrofia ventricular esquerda, comum em pacientes hipertensos. Não fornece informação direta sobre a função sistólica do VD. A hipertrofia septal pode alterar a geometria do VE, mas não avalia a contratilidade do VD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O gradiente transvalvar mitral avalia a função diastólica do VE e a presença de estenose ou insuficiência mitral. Não tem relação com a função sistólica do VD. Em pacientes com disfunção de VE, a avaliação do fluxo mitral é importante para caracterizar o padrão de enchimento, mas não para avaliar o VD.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFE) é uma medida de pré-carga e dimensão do VE, utilizada para avaliar a remodelação e a função do VE. Não avalia a função sistólica do VD. Embora a interdependência ventricular exista, o VDFE não é um parâmetro direto da função do VD.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) é a medida da excursão sistólica do anel tricúspide, obtida pelo modo M na janela apical 4 câmaras. Ele avalia diretamente a contração longitudinal do VD, sendo um parâmetro quantitativo e confiável da função sistólica do VD. Valores < 17 mm indicam disfunção. É o parâmetro mais útil entre as opções para avaliar a função sistólica do VD neste paciente.

Gabarito: letra E