Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo: graus e parâmetros ecocardiográficos
Gabarito: letra D. A relação E/A de 1,89 (85/45) com e' média reduzida (5,5 cm/s) caracteriza o padrão pseudonormal (grau II) de disfunção diastólica — o fluxo mitral parece normal, mas o Doppler tecidual revela a alteração de relaxamento subjacente. A e' média é calculada como (e' septal + e' lateral)/2 = (5 + 6)/2 = 5,5 cm/s, valor claramente reduzido (normal ≥ 8 cm/s), o que desmascara o padrão pseudonormal.
A avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo (VE) é um pilar do ecocardiograma, especialmente em pacientes com dispneia e fração de ejeção preservada (ICFEP). O conceito central é que a diástole ventricular depende de dois processos: o relaxamento ativo do miocárdio (que consome energia e ocorre na diástole precoce) e a complacência passiva da câmara (que determina a pressão de enchimento). Quando o relaxamento está prejudicado, a velocidade de deslocamento do anel mitral na diástole precoce (onda e') diminui, e o átrio esquerdo precisa contrair com mais força para completar o enchimento — daí o aumento da onda A.
Os principais parâmetros avaliados são: (1) o fluxo transvalvar mitral pelo Doppler pulsado, que gera as ondas E (enchimento rápido passivo) e A (contração atrial); (2) o Doppler tecidual no anel mitral, que mede as velocidades e' (diástole precoce) e a' (contração atrial); (3) a relação E/e', que estima a pressão de enchimento do VE; (4) a velocidade de refluxo tricúspide; e (5) o volume do átrio esquerdo. A relação E/e' é o parâmetro que melhor se correlaciona com a pressão de átrio esquerdo medida invasivamente: valores > 14 indicam pressões elevadas (> 15 mmHg).
Os graus de disfunção diastólica formam um espectro progressivo. No grau I (relaxamento anormal), há redução da onda E com aumento da onda A (E/A < 0,8), e' reduzida e E/e' normal. No grau II (pseudonormal), o fluxo mitral se "normaliza" (E/A entre 0,8 e 1,5), mas a e' permanece reduzida — é o padrão que mais exige o Doppler tecidual para ser identificado. No grau III (restritivo), a complacência está severamente reduzida, com E/A > 2, e' muito baixa e E/e' elevado. A progressão reflete o aumento progressivo das pressões de enchimento.
A pegadinha clássica desta questão é que o aluno calcula a relação E/A (85/45 = 1,89) e, vendo um valor > 1,8, conclui erroneamente padrão restritivo (alternativa C). No entanto, o padrão restritivo exige E/A > 2,0 E e' muito reduzida, além de E/e' elevado — o que não ocorre aqui. O valor de 1,89, associado à e' média de 5,5 cm/s, é o cenário típico do padrão pseudonormal: o fluxo mitral está "quase normal", mas o Doppler tecidual revela a disfunção. A banca explora exatamente essa confusão entre os limiares de E/A e a necessidade de integrar múltiplos parâmetros.
Guarde o critério decisivo: a e' média reduzida (< 8 cm/s) é o marcador de disfunção diastólica que persiste em todos os graus, e é ela que diferencia o padrão pseudonormal (grau II) do fluxo mitral verdadeiramente normal. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A relação E/e' média é calculada como E / [(e' septal + e' lateral)/2] = 85 / 5,5 = 15,45. O valor de referência é 14, sendo valores ≥ 15 considerados anormais e fortemente correlacionados com pressão de átrio esquerdo > 15 mmHg. Portanto, E/e' de 15,45 indica pressões de enchimento elevadas, não normais. O erro está em afirmar que esse valor indica pressões normais — é exatamente o oposto.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O padrão de enchimento mitral com E/A = 1,89 não é consistente com alteração de relaxamento (grau I). No grau I, a relação E/A é reduzida (< 0,8), com onda E diminuída e onda A aumentada. Aqui, a relação E/A está elevada (1,89), o que afasta o padrão de relaxamento anormal. A e' reduzida está presente, mas o fluxo mitral não mostra o padrão típico do grau I.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A relação E/A de 1,89 é menor que 2,0, o limiar clássico para o padrão restritivo (grau III). Além disso, o padrão restritivo cursa com E/e' elevado (> 14) e e' muito reduzida, o que ocorre aqui, mas o E/A de 1,89 não atinge o critério de > 2,0. O padrão restritivo é o estágio mais avançado, com complacência severamente reduzida — não é o caso deste paciente, que tem E/A de 1,89 e e' média de 5,5 cm/s, configurando o padrão pseudonormal.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A e' média é (5 + 6)/2 = 5,5 cm/s, valor reduzido (normal ≥ 8 cm/s). A relação E/A é 85/45 = 1,89, que está na faixa "normal" do fluxo mitral (0,8–1,5), mas a e' reduzida indica que há disfunção diastólica subjacente. Essa combinação — fluxo mitral aparentemente normal com e' reduzida — é a definição do padrão pseudonormal (grau II). O aumento da pressão do átrio esquerdo "normaliza" o fluxo mitral, mas o Doppler tecidual revela a alteração de relaxamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A velocidade e' septal de 5 cm/s é menor que 8 cm/s, o limiar de normalidade. Portanto, ela não exclui disfunção diastólica — pelo contrário, é um forte indicador de sua presença. A afirmação de que e' septal > 4 cm/s exclui disfunção significativa é incorreta: o valor de 5 cm/s está abaixo do normal e, neste caso, confirma a disfunção diastólica grau II.
Gabarito: letra D — a e' média reduzida (5,5 cm/s) associada à relação E/A de 1,89 indica disfunção diastólica grau II (pseudonormal).