Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do ST (IAMCSST): reperfusão

Gabarito: letra B. Em paciente com IAMCSST há 3 horas do início dos sintomas, a reperfusão é obrigatória e a estratégia preferencial é a angioplastia primária. Contudo, quando o serviço não dispõe de hemodinâmica em tempo hábil (porta-balão < 120 min), a trombólise com alteplase é a conduta indicada, seguida de angioplastia de resgate se houver falha de reperfusão — exatamente o que a alternativa B descreve. A alternativa A (angioplastia primária) seria a primeira escolha se houvesse centro de hemodinâmica disponível, mas o enunciado não informa essa disponibilidade, e a alternativa B é a que melhor se alinha à diretriz de reperfusão quando a trombólise é a via escolhida.

O IAMCSST é uma emergência médica que exige reperfusão miocárdica imediata. O objetivo é restaurar o fluxo coronariano o mais rápido possível para limitar a extensão da necrose. As duas estratégias de reperfusão são a angioplastia primária (intervenção coronariana percutânea) e a fibrinólise (trombólise química). A escolha entre elas depende do tempo de evolução dos sintomas e da disponibilidade de um serviço de hemodinâmica.

A angioplastia primária é a estratégia preferencial quando pode ser realizada em até 120 minutos do primeiro contato médico (porta-balão). Se o centro de hemodinâmica não estiver disponível nesse prazo, a fibrinólise é indicada, desde que o paciente esteja dentro da janela terapêutica (até 12 horas do início dos sintomas, idealmente nas primeiras 3 horas). No caso apresentado, o paciente está há 3 horas do início da dor, dentro da janela ideal para trombólise.

A fibrinólise é realizada com agentes fibrinolíticos, como a alteplase (t-PA) ou a tenecteplase (TNK-tPA). Após a trombólise, o paciente deve ser monitorado quanto aos sinais de reperfusão (resolução do supradesnivelamento do ST, alívio da dor, etc.). Se houver falha de reperfusão (persistência do supra de ST > 50% do valor inicial após 90 minutos), está indicada a angioplastia de resgate. Mesmo com reperfusão bem-sucedida, a cineangiocoronariografia é recomendada em 2 a 24 horas após a trombólise.

A alternativa B é a única que descreve corretamente a sequência: trombólise com alteplase, seguida de angioplastia de resgate em caso de falha. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou estratégias inadequadas para o cenário.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre a estratégia de reperfusão primária (angioplastia) e a estratégia de reperfusão química (trombólise) com suas respectivas indicações. O candidato deve saber que, quando a trombólise é a via escolhida, a angioplastia de resgate é o procedimento de resgate em caso de falha, e não a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) nem a angioplastia primária imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angioplastia primária é a estratégia de reperfusão preferencial, mas apenas quando disponível em tempo hábil (porta-balão < 120 min). O enunciado não informa a disponibilidade de hemodinâmica, e a alternativa B (trombólise) é a conduta mais adequada quando a angioplastia primária não pode ser realizada no prazo ideal. A alternativa A seria correta se o serviço tivesse centro de hemodinâmica disponível, o que não é o caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A trombólise com alteplase é a reperfusão química indicada quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil. Após a trombólise, se houver falha de reperfusão (persistência do supra de ST), a angioplastia de resgate é o procedimento de resgate indicado. A alternativa descreve exatamente essa sequência, sendo a conduta mais adequada para o paciente com IAMCSST há 3 horas, sem hemodinâmica disponível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tratamento conservador com antiagregantes plaquetários e betabloqueadores é inadequado para IAMCSST, pois não promove reperfusão miocárdica. A reperfusão é obrigatória nesse cenário, e o tratamento conservador é reservado para casos selecionados de SCA sem supradesnivelamento do ST ou para pacientes com contraindicação à reperfusão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) não é o procedimento de resgate indicado após falha da trombólise. A CRM é reservada para casos específicos, como doença triarterial grave ou lesão de tronco de coronária esquerda, e não é a conduta de resgate após fibrinólise. O resgate é feito com angioplastia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tenecteplase é um fibrinolítico de terceira geração, com administração em bolus único, e pode ser usada na trombólise. No entanto, a sequência "trombólise seguida de angioplastia primária" é incorreta: após a trombólise, a angioplastia é de resgate (se falha) ou eletiva (2-24 h), não primária. A angioplastia primária é a reperfusão inicial, não um procedimento sequencial à trombólise.

Gabarito: letra B