Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Infarto agudo do miocárdio da parede posterior: o ECG que "esconde" o infarto

Gabarito: letra A. O quadro clínico de dor torácica irradiada para as costas em paciente com fatores de risco, associado a supradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2 com ondas R proeminentes, é o padrão clássico de infarto agudo do miocárdio (IAM) da parede posterior — o ECG "espelho" mostra as alterações recíprocas nas derivações anteriores, enquanto o verdadeiro supra está nas derivações posteriores (V7 a V9), que não foram registradas. A base está na localização eletrocardiográfica do infarto: a parede posterior se expressa como R proeminente em V1 (Tabela 4.3 do material de apoio).

O IAM de parede posterior é um dos grandes desafios do eletrocardiograma na emergência. Diferentemente do infarto anterior (que mostra supra em V3 e V4) ou do inferior (supra em DII, DIII e aVF), o infarto posterior não apresenta supradesnivelamento nas derivações convencionais — ele se manifesta por alterações recíprocas nas derivações anteriores (V1 e V2): supradesnivelamento do segmento ST, ondas R proeminentes e ondas T positivas e apiculadas. Isso ocorre porque as derivações precordiais direitas "enxergam" a parede posterior por trás: quando há lesão transmural na parede posterior, o vetor de lesão aponta para longe das derivações V1-V2, gerando o que chamamos de alteração em espelho.

O mecanismo fisiopatológico é o mesmo de qualquer SCA: a ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica expõe superfície trombogênica, levando à oclusão coronariana. No caso do infarto posterior, o vaso mais frequentemente envolvido é a artéria circunflexa (CIRC) ou a coronária direita (ACD), que irrigam a parede posterior do ventrículo esquerdo. Aproximadamente 30% dos IAMs originam-se da artéria circunflexa na parede posterior — e é justamente por isso que o ECG inicial pode ser enganoso: o infradesnivelamento do segmento ST precordial deve levantar a suspeita de "IAM posterior verdadeiro", e eletrodos adicionais colocados da axila até o dorso (V7, V8 e V9) podem revelar o supradesnivelamento posterior.

Na prática clínica, a conduta diante de um paciente com dor torácica sugestiva de SCA e ECG com infra de ST em V1-V3 (ou supra "atípico" nessas derivações) é pesquisar ativamente o infarto posterior: registrar as derivações posteriores V7, V8 e V9, onde o critério para oclusão coronariana é de apenas 0,5 mm de supradesnivelamento. A ecocardiografia demonstrando hipocinesia posterior também é útil na discriminação. O reconhecimento desse padrão é crucial porque o IAM posterior é um IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) equivalente — ou seja, o paciente se beneficia de terapia de reperfusão imediata, mesmo que o ECG convencional não mostre o supra clássico.

A pegadinha desta questão está em interpretar o supradesnivelamento em V1 e V2 como infarto septal ou anterior. Mas repare: no infarto septal (V1, V2) e no anterior (V3, V4), o supra é a alteração primária — a lesão está na parede que aquelas derivações "olham" diretamente. No infarto posterior, o supra em V1-V2 é a alteração recíproca — a lesão está na parede oposta. O detalhe que desfaz a confusão é a onda R proeminente: no infarto posterior, a necrose da parede posterior faz com que o vetor QRS aponte para frente, gerando ondas R altas em V1 e V2. Esse é o sinal que diferencia o padrão posterior do septal/anterior. Guarde essa tríade: supra de ST em V1-V2 + onda R proeminente + ondas T positivas = infarto posterior até que se prove o contrário.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O supradesnivelamento do segmento ST em V1 e V2 associado a ondas R proeminentes nessas derivações é o padrão eletrocardiográfico clássico do IAM de parede posterior. A Tabela 4.3 do material de apoio é explícita: a localização "Posterior" tem como derivação com alteração eletrocardiográfica primária a "R proeminente em V1", com vaso provavelmente envolvido sendo a ACD ou CIRC. O que o ECG mostra em V1-V2 é a alteração recíproca (em espelho) do infarto que está na parede posterior — o verdadeiro supradesnivelamento estaria nas derivações posteriores V7-V9, que não foram registradas. O contexto clínico (dor torácica irradiada para as costas, hipertenso, tabagista, 62 anos) é totalmente compatível com SCA.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O infarto da parede anterior se manifesta com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações V3 e V4 (e, no caso do anterosseptal, V1 a V4), com vaso envolvido sendo a artéria descendente anterior (DAE). A presença de ondas R proeminentes em V1 e V2 não faz parte do padrão de infarto anterior — na verdade, no infarto anterior extenso, o que se espera é a perda da progressão da onda R. A banca tenta confundir o candidato ao mostrar supra em V1-V2, que são derivações anteriores, mas o detalhe da onda R proeminente aponta para o diagnóstico oposto: o infarto posterior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto da parede inferior se manifesta com supradesnivelamento do segmento ST nas derivações DII, DIII e aVF, com vaso envolvido sendo a artéria coronária direita (ACD). Nenhuma das alterações descritas no enunciado (supra em V1-V2, ondas R proeminentes) corresponde ao padrão inferior. O infarto inferior pode, eventualmente, estar associado a infarto de ventrículo direito (com supra em V1 e V4R), mas o quadro descrito — com ondas R proeminentes — é característico de parede posterior, não inferior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) agudo é uma possibilidade em paciente com dor torácica e pode mascarar o supradesnivelamento do ST, mas o padrão eletrocardiográfico do BRE é completamente diferente: QRS alargado (> 120 ms), ausência de ondas Q em V5-V6, e alterações secundárias da repolarização (infra de ST e onda T invertida em derivações com QRS predominantemente positivo). O enunciado não descreve alargamento do QRS nem os demais critérios do BRE. Além disso, o BRE não explica as ondas R proeminentes em V1-V2. O material de apoio menciona que o BRE pode mascarar o supra de ST, mas o traçado descrito não é de BRE.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pericardite aguda pode causar supradesnivelamento do segmento ST, mas com características distintas: elevação difusa do ST com concavidade superior preservada (padrão "em sela"), associada a infradesnivelamento do segmento PR e ausência de ondas Q patológicas. Na pericardite, o supra é generalizado (em múltiplas derivações), não localizado em V1-V2, e não há ondas R proeminentes. Além disso, a dor da pericardite é tipicamente pleurítica, aliviada ao sentar e inclinar para frente — diferente da dor em aperto/opressão irradiada para as costas descrita no enunciado. O material de apoio lista a pericardite como diagnóstico diferencial do IAM, mas o padrão descrito não se encaixa.

Gabarito: letra A — o padrão de supra de ST em V1-V2 com ondas R proeminentes é a assinatura eletrocardiográfica do infarto agudo do miocárdio da parede posterior.