Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Síndrome de Brugada: síncope noturna e padrão ECG característico

Gabarito: letra E (Síndrome de Brugada). O quadro clínico — síncope durante o sono em homem jovem, sem cardiopatia estrutural — associado ao eletrocardiograma com elevação do segmento ST em V1 e V2 e padrão de bloqueio incompleto de ramo direito é a tríade clássica da Síndrome de Brugada, uma canalopatia hereditária que predispõe a arritmias ventriculares malignas e morte súbita. O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico, e o padrão descrito no enunciado corresponde ao tipo 1 da doença.

A Síndrome de Brugada é uma doença genética do canal de sódio cardíaco (mutação no gene SCN5A, na maioria dos casos) que altera a repolarização ventricular, criando um substrato arritmogênico. O ECG típico mostra elevação do ponto J e do segmento ST nas derivações precordiais direitas (V1 a V3), frequentemente acompanhada de um padrão que simula bloqueio de ramo direito. O que torna o caso ainda mais sugestivo é o contexto: síncope noturna (durante o sono ou repouso) é uma apresentação clássica, pois a arritmia maligna — taquicardia ventricular polimórfica ou fibrilação ventricular — costuma ser desencadeada por aumento do tônus vagal, que predomina no período noturno. O paciente é tipicamente um homem jovem, sem doença cardíaca estrutural identificável, exatamente como descrito no enunciado.

O mecanismo fisiopatológico envolve um desequilíbrio entre as correntes iônicas na fase 1 do potencial de ação, com predomínio da corrente de potássio transiente (Ito) sobre a corrente de sódio, criando um gradiente de voltagem entre o epicárdio e o endocárdio do ventrículo direito. Esse gradiente gera o supradesnivelamento do ST e, em situações de estresse, pode evoluir para taquicardia ventricular polimórfica (tipo torsades de pointes) e fibrilação ventricular, levando à síncope ou morte súbita. O diagnóstico é confirmado pelo ECG, mas o padrão pode ser intermitente, sendo necessário às vezes o uso de fármacos provocadores (como ajmalina ou flecainida) para desmascarar o padrão.

A distinção mais importante é com o infarto agudo do miocárdio da parede anterior, que também pode cursar com supradesnivelamento do ST em V1 e V2. No entanto, no IAM o paciente tipicamente apresenta dor torácica, fatores de risco cardiovascular e alterações evolutivas no ECG (ondas Q, inversão de T), enquanto na Síndrome de Brugada o paciente é jovem, sem fatores de risco, e o padrão de ST é característico (descendente ou em sela, com aspecto de "ponto J" proeminente). Além disso, o bloqueio incompleto de ramo direito no ECG é um achado frequente na Brugada, mas não é o diagnóstico em si — é apenas um marcador eletrocardiográfico associado.

A pegadinha central desta questão é que o candidato pode se fixar no supradesnivelamento do ST e pensar imediatamente em infarto, ou no bloqueio de ramo e pensar em distúrbio de condução isolado. A chave é integrar o contexto clínico (homem jovem, síncope noturna, sem cardiopatia estrutural) com o padrão eletrocardiográfico específico. Esse é o raciocínio que separa a Síndrome de Brugada das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de pré-excitação ventricular (Wolff-Parkinson-White) caracteriza-se por intervalo PR curto e onda delta, com QRS alargado — não por elevação do ST em V1 e V2. Embora possa causar síncope por taquiarritmias, o ECG descrito no enunciado não apresenta os critérios eletrocardiográficos da pré-excitação. O padrão de Brugada pode, em raros casos, ser confundido com pré-excitação, mas a ausência de onda delta e PR curto afasta essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) é uma canalopatia que cursa com arritmias induzidas por exercício ou estresse emocional, não durante o sono. O ECG de repouso é tipicamente normal, sem o padrão de Brugada. A síncope noturna e o ECG com elevação do ST em V1/V2 apontam diretamente para a Síndrome de Brugada, não para a TVPC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O bloqueio completo do ramo direito (BCRD) é um distúrbio de condução que alarga o QRS (> 120 ms) e produz padrão rsR' em V1, mas não causa elevação do segmento ST. No enunciado, o padrão é de bloqueio incompleto de ramo direito, que é um achado associado à Síndrome de Brugada, mas não é o diagnóstico principal. O BCRD isolado não explica a síncope noturna nem o supradesnivelamento do ST.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O infarto agudo do miocárdio da parede anterior pode causar elevação do ST em V1 e V2, mas o contexto clínico é diferente: paciente tipicamente com dor torácica, fatores de risco cardiovascular e idade mais avançada. O paciente do enunciado é jovem, previamente saudável, sem cardiopatia estrutural, e apresenta síncope noturna — quadro muito mais sugestivo de Síndrome de Brugada. Além disso, o padrão de elevação do ST no IAM é convexo e acompanhado de ondas Q e alterações evolutivas, enquanto na Brugada o padrão é descendente ou em sela.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Síndrome de Brugada é o diagnóstico mais provável. O quadro clínico (homem jovem, síncope noturna, sem cardiopatia estrutural) associado ao ECG com elevação do ST em V1 e V2 e padrão de bloqueio incompleto de ramo direito é a apresentação clássica da doença. A síncope ocorre por arritmias ventriculares malignas (TV polimórfica ou fibrilação ventricular) desencadeadas por aumento do tônus vagal durante o sono. O diagnóstico é eletrocardiográfico, e o padrão descrito corresponde ao tipo 1 da Síndrome de Brugada.

Gabarito: letra E