Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Síndrome do nó sinusal: diagnóstico e diferenciais

Gabarito: letra D. O quadro clínico descrito — pausas sinusais > 3 segundos, bradicardia sinusal persistente e taquicardia atrial paroxística — é a tríade clássica da síndrome do nó sinusal (também chamada de doença do nó sinusal ou síndrome bradi-taqui), um distúrbio generalizado na formação e condução do impulso cardíaco. O diagnóstico diferencial com os bloqueios atrioventriculares (BAV) é o ponto central da questão: enquanto o BAV é um distúrbio de condução entre átrios e ventrículos, a síndrome do nó sinusal é um distúrbio de geração do impulso no próprio marca-passo natural do coração.

A síndrome do nó sinusal é uma disfunção do marca-passo natural do coração, o nó sinoatrial (SA), que perde a capacidade de gerar impulsos elétricos de forma adequada. Isso se manifesta de várias formas: bradicardia sinusal persistente (frequência cardíaca baixa), pausas sinusais (intervalos sem atividade elétrica), bloqueios sinoatriais e episódios de taquiarritmias atriais (como fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial paroxística). A combinação de bradicardia e taquicardia é tão característica que recebe o nome específico de síndrome bradi-taqui — e é exatamente o que o paciente do enunciado apresenta.

O mecanismo fisiopatológico é interessante: a disfunção do nó SA não só diminui a geração de impulsos (bradicardia), mas também predispõe à formação de focos ectópicos atriais (taquicardia). Quando a taquiarritmia cessa, o nó SA "demora" a retomar o comando, gerando pausas prolongadas que podem causar sintomas como tontura, fadiga e até síncope. No paciente idoso, essa é uma causa comum de sintomas inespecíficos, como os descritos no enunciado.

O diagnóstico é feito principalmente pelo Holter de 24 horas, que correlaciona os sintomas com os achados eletrocardiográficos. Pausas sinusais superiores a 3 segundos são consideradas significativas, especialmente em pacientes sintomáticos. O tratamento definitivo, quando há sintomas, é o implante de marca-passo cardíaco.

A distinção crucial que separa as alternativas é a localização do distúrbio: na síndrome do nó sinusal, o problema está na geração do impulso (nó SA); nos bloqueios atrioventriculares, o problema está na condução do impulso entre átrios e ventrículos (nó AV e sistema His-Purkinje). No ECG, isso se traduz em: na síndrome do nó sinusal, as ondas P estão presentes mas com pausas (ausência de onda P e QRS juntos); no BAV, as ondas P aparecem sem o QRS correspondente (dissociação entre P e QRS).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bloqueio atrioventricular total (BAVT) é um distúrbio de condução em que nenhum impulso atrial chega aos ventrículos, resultando em dissociação completa entre ondas P e QRS. No ECG, as ondas P aparecem em ritmo regular e os QRS em ritmo próprio (escape ventricular ou juncional), sem relação entre eles. O paciente do enunciado tem pausas sinusais (ausência de onda P e QRS juntos) e bradicardia sinusal, não uma dissociação AV completa. A presença de taquicardia atrial paroxística também não é característica do BAVT.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O BAV de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) é caracterizado pelo prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma onda P não seja conduzida (fenômeno de Wenckebach). O enunciado não menciona alteração progressiva do intervalo PR, mas sim pausas sinusais e bradicardia sinusal. Além disso, a taquicardia atrial paroxística não faz parte do quadro de Mobitz I. A banca tenta confundir o candidato com um bloqueio AV "benigno", mas o quadro descrito é de disfunção do nó sinusal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O BAV de segundo grau Mobitz II é caracterizado por ondas P não conduzidas de forma intermitente, sem prolongamento prévio do intervalo PR. É um bloqueio mais grave, geralmente associado a doença do sistema His-Purkinje. No enunciado, não há menção a ondas P bloqueadas, mas sim a pausas sinusais (ausência de atividade elétrica atrial). A taquicardia atrial paroxística também não é típica do Mobitz II.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome do nó sinusal (ou doença do nó sinusal) é exatamente o que o enunciado descreve: pausas sinusais > 3 segundos, bradicardia sinusal persistente e taquicardia atrial paroxística. Essa combinação de bradiarritmias e taquiarritmias é a síndrome bradi-taqui, uma das manifestações mais características da disfunção do nó SA. O Holter é o exame ideal para captar essas alterações intermitentes e correlacioná-las com os sintomas do paciente (tontura e fadiga).

Alternativa E — ❌ Incorreta

O bloqueio intraventricular completo (como o bloqueio de ramo esquerdo ou direito) é um distúrbio de condução nos ramos do feixe de His, resultando em alargamento do QRS no ECG. Não causa pausas sinusais nem bradicardia sinusal persistente, e não está associado a taquicardia atrial paroxística. O enunciado não menciona alterações do QRS, mas sim pausas e bradicardia — achados típicos de disfunção do nó sinusal.

Gabarito: letra D — Síndrome do nó sinusal.