Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Síndrome de Wolff-Parkinson-White e taquicardia supraventricular

Gabarito: letra C. O paciente apresenta o clássico padrão eletrocardiográfico de pré-excitação ventricular (intervalo PR curto + onda delta) em ritmo sinusal, associado a episódios de taquicardia de complexo estreito e regular — o que configura a Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com taquicardia supraventricular por reentrada. O diagnóstico mais provável é Taquicardia Supraventricular com Preexcitação (TSP), que corresponde à taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica, o mecanismo mais comum nessa síndrome.

A síndrome de Wolff-Parkinson-White é caracterizada pela presença de uma via acessória (feixe de Kent) que conecta átrios e ventrículos fora do nó atrioventricular. Essa via permite que o impulso elétrico "pule" o atraso fisiológico do nó AV, resultando em uma ativação ventricular precoce e parcial — o que gera o intervalo PR curto (< 120 ms) e a onda delta (empastamento inicial do QRS). O QRS também se alarga (> 110 ms) porque a despolarização ventricular ocorre de forma anômala, fundindo a ativação pela via acessória com a ativação normal pelo sistema His-Purkinje.

Quando o paciente com WPW desenvolve taquicardia, o mecanismo mais frequente é a reentrada atrioventricular ortodrômica: o impulso desce pelo nó AV (condução anterógrada normal) e sobe pela via acessória (condução retrógrada), formando um circuito de reentrada. Como a despolarização ventricular ocorre pelo sistema His-Purkinje, o QRS é estreito — exatamente o que o enunciado descreve (taquicardia de complexo estreito, regular, a 180 bpm). Essa é a Taquicardia Supraventricular com Preexcitação (TSP).

A distinção crucial que a banca explora é entre a TSP ortodrômica (QRS estreito, mais comum) e a TSP antidrômica (QRS largo, pois o impulso desce pela via acessória e sobe pelo nó AV). Na antidrômica, o QRS largo pode ser confundido com taquicardia ventricular — mas o enunciado deixa claro que o QRS é estreito, afastando essa possibilidade. Outra distinção importante é a fibrilação atrial com pré-excitação, que é uma emergência com QRS largo e irregular, de alto risco de degeneração para fibrilação ventricular — não é o caso descrito, pois o ritmo é regular e o QRS estreito.

O risco de morte súbita na WPW está relacionado principalmente à fibrilação atrial com condução rápida pela via acessória, que pode degenerar em fibrilação ventricular. No entanto, no paciente estável com TSP ortodrômica, o manejo agudo envolve adenosina ou cardioversão elétrica sincronizada, e o tratamento definitivo é a ablação por cateter da via acessória.

Guarde a fronteira entre os tipos de taquicardia na WPW: QRS estreito = ortodrômica (TSP); QRS largo = antidrômica ou FA com pré-excitação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial com pré-excitação ventricular é uma arritmia com QRS largo e irregular, pois a condução pela via acessória é rápida e variável, gerando resposta ventricular caótica. O enunciado descreve taquicardia regular com QRS estreito, o que afasta completamente esse diagnóstico. Além disso, a FA com pré-excitação é uma emergência com risco de degeneração para fibrilação ventricular — não se apresentaria com ritmo regular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A taquicardia atrial multifocal é caracterizada por ondas P de morfologias diferentes (pelo menos 3 morfologias distintas) e ritmo ventricular irregular, sendo comum em pacientes com DPOC. O paciente do enunciado tem ritmo regular e o ECG basal mostra pré-excitação (PR curto + onda delta), não ondas P multifocais. A TAM não tem relação com via acessória.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de PR curto + onda delta no ECG basal (padrão WPW) com episódios de taquicardia regular de QRS estreito desencadeada por esforço é o quadro clássico de taquicardia supraventricular por reentrada ortodrômica em paciente com pré-excitação. O impulso desce pelo nó AV (QRS estreito) e retorna pela via acessória, formando o circuito de reentrada. Essa é a TSP — o diagnóstico mais provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular monomórfica é uma arritmia de QRS largo (duração > 120 ms), pois a origem é ventricular, com despolarização anômala. O enunciado descreve QRS estreito, o que exclui TV. Além disso, o ECG basal com PR curto e onda delta aponta claramente para pré-excitação, não para doença ventricular estrutural.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Brugada é uma canalopatia hereditária caracterizada por padrão ECG de bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento de ST em V1-V3 e risco de taquicardia ventricular polimórfica e morte súbita. Não há relação com PR curto, onda delta ou taquicardia de QRS estreito. O ECG basal do paciente é típico de WPW, não de Brugada.

Gabarito: letra C