Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Bloqueios atrioventriculares: diagnóstico eletrocardiográfico

Gabarito: letra B. O quadro descrito — prolongamento progressivo do intervalo PR até o bloqueio completo de um complexo QRS, seguido de retorno do ciclo — é a descrição clássica do bloqueio atrioventricular de segundo grau, Mobitz I (Wenckebach). O diagnóstico é essencialmente eletrocardiográfico e se baseia na identificação do padrão de condução atrioventricular, conforme detalhado na literatura de cardiologia.

O bloqueio atrioventricular (BAV) de segundo grau é caracterizado pela falha intermitente na condução do estímulo atrial para os ventrículos, resultando em ondas P sem o complexo QRS correspondente. A distinção entre os tipos Mobitz I e Mobitz II é fundamental, pois reflete diferentes níveis de bloqueio, prognósticos e condutas. O tipo Mobitz I, também chamado de fenômeno de Wenckebach, é definido pelo aumento progressivo do intervalo PR a cada batimento, até que uma onda P não seja conduzida (onda P bloqueada). Após o bloqueio, o intervalo PR retorna ao valor basal e o ciclo se reinicia. Esse padrão é tipicamente observado em bloqueios no nível do nó atrioventricular (supra-hissiano), sendo geralmente uma condição mais benigna, que pode ocorrer em indivíduos saudáveis, atletas, ou em situações como infarto inferior e doença de Chagas.

O tipo Mobitz II, por outro lado, é caracterizado pela falha intermitente da condução com intervalo PR constante antes e depois da onda P bloqueada. Esse padrão indica, quase sempre, um bloqueio no sistema infranodal (feixe de His e ramos), sendo uma condição mais grave, com maior risco de progressão para bloqueio atrioventricular total (BAVT) e necessidade de marcapasso. A distinção entre os dois tipos é, portanto, um dos pontos mais cobrados em provas de cardiologia, e a banca explora exatamente a diferença no comportamento do intervalo PR.

Na prática clínica, a paciente do enunciado apresenta sintomas de tontura e pré-síncope, compatíveis com bradiarritmias. O eletrocardiograma é o exame fundamental para o diagnóstico, e a descrição do traçado — "prolongamento progressivo do intervalo PR até o bloqueio completo de um complexo QRS, seguido de retorno do ciclo" — é a assinatura eletrocardiográfica do Mobitz I. É importante notar que, no Mobitz I, o intervalo RR também pode diminuir progressivamente antes do bloqueio, um detalhe que reforça o diagnóstico, mas que não é necessário para a resolução da questão.

A pegadinha desta questão está em confundir o Mobitz I com o Mobitz II ou com o BAVT. O candidato que não domina a diferença no comportamento do intervalo PR pode facilmente marcar a alternativa errada. A chave é lembrar: Mobitz I = PR progressivamente maior; Mobitz II = PR fixo; BAVT = dissociação completa entre P e QRS.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bloqueio atrioventricular total (BAVT) é caracterizado pela dissociação completa entre a atividade atrial e ventricular, com ondas P e complexos QRS independentes, cada um com sua própria frequência. No enunciado, há uma relação entre o intervalo PR e o bloqueio do QRS, o que exclui o BAVT. A descrição de "retorno do ciclo" após o bloqueio também não se aplica ao BAVT, onde a dissociação é permanente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente o padrão de Wenckebach: aumento progressivo do intervalo PR até a falha na condução de um complexo QRS, seguido de retorno do ciclo. Esse é o critério eletrocardiográfico clássico do BAV de segundo grau Mobitz I, que geralmente ocorre no nível do nó atrioventricular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Mobitz II é caracterizado por intervalo PR constante antes da onda P bloqueada, sem o prolongamento progressivo descrito no enunciado. A banca troca o comportamento do intervalo PR: no Mobitz I ele aumenta progressivamente; no Mobitz II ele permanece fixo. Essa é a distinção central entre os dois tipos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome do nó sinusal (ou disfunção do nó sinusal) é um distúrbio na formação do impulso elétrico, manifestando-se como bradicardia sinusal, pausas ou síndrome bradi-taquicardia. O eletrocardiograma mostraria alterações no ritmo sinusal, mas não o padrão de prolongamento progressivo do PR com bloqueio de QRS, que é um distúrbio de condução atrioventricular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O bloqueio intraventricular completo refere-se a distúrbios de condução nos ramos do feixe de His, como o bloqueio de ramo direito ou esquerdo, caracterizados por alargamento do QRS (> 120 ms) e alterações morfológicas. O enunciado descreve um bloqueio na condução entre átrios e ventrículos (nível AV), não um bloqueio dentro dos ventrículos.

Gabarito: letra B