Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Cardiotoxicidade por antraciclinas: papel do GLS na detecção precoce

Gabarito: letra D. A cardiotoxicidade subclínica induzida por antraciclinas é definida, segundo as diretrizes de imagem cardiovascular, como uma redução relativa de 15% no strain longitudinal global (GLS) do ventrículo esquerdo em relação ao valor basal, mesmo quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ainda se encontra preservada. O GLS é um marcador mais sensível que a FEVE para detectar disfunção miocárdica subclínica, pois capta alterações na deformação miocárdica antes da queda da FEVE.

O strain longitudinal global (GLS) é uma medida ecocardiográfica da deformação miocárdica, expressa em porcentagem, que quantifica o encurtamento das fibras miocárdicas longitudinais durante a sístole. Valores normais são tipicamente mais negativos que -18% (ex.: -20%). Na cardiotoxicidade por antraciclinas, o dano miocárdico inicial é subclínico, ou seja, ocorre antes de qualquer queda perceptível na FEVE. O GLS, por ser uma medida mais sensível da função contrátil, detecta essa disfunção precoce. As diretrizes de ecocardiografia (como as da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Sociedade Americana de Ecocardiografia) estabelecem critérios específicos para definir cardiotoxicidade subclínica: uma redução relativa de 15% no GLS em relação ao valor basal, ou uma redução absoluta de 10-12 pontos percentuais, são considerados indicativos de cardiotoxicidade subclínica, mesmo com FEVE preservada. A FEVE, por sua vez, é um marcador mais tardio, pois só cai quando já há perda significativa de miocárdio funcional.

Na prática clínica, o monitoramento de pacientes em quimioterapia com antraciclinas envolve a realização de ecocardiograma com GLS antes do início do tratamento (basal) e a cada ciclo ou a cada 3 meses, dependendo do protocolo. Se o GLS basal é, por exemplo, -20% e, em um controle, cai para -17%, isso representa uma redução relativa de 15% (3/20 = 0,15), indicando cardiotoxicidade subclínica, mesmo que a FEVE permaneça em 55%. Essa detecção precoce permite intervenções como o uso de cardioprotetores (ex.: carvedilol, enalapril) ou ajuste do esquema quimioterápico, antes que ocorra dano irreversível.

A distinção crucial é entre redução relativa e redução absoluta. A redução relativa é calculada como a variação percentual em relação ao valor basal (ex.: de -20% para -17% = redução relativa de 15%). A redução absoluta é a diferença simples entre os valores (ex.: de -20% para -17% = redução absoluta de 3 pontos percentuais). As diretrizes utilizam a redução relativa de 15% como critério de cardiotoxicidade subclínica, e não a redução absoluta de 3% (que seria um critério menos sensível).

A pegadinha da banca está em inverter os critérios: a alternativa A menciona a redução absoluta de 3% como sem significado clínico, mas na verdade uma redução absoluta de 3% no GLS já é um sinal de alerta, embora o critério formal seja a redução relativa de 15%. A alternativa B inverte a sensibilidade: o GLS é mais sensível que a FEVE, não menos. A alternativa C usa um valor absoluto de GLS (-18%) como ponto de corte, mas o critério é a variação em relação ao basal, não um valor absoluto. A alternativa E troca a superioridade: o GLS é superior ao strain radial para monitorização, não o contrário.

Guarde a fronteira entre redução relativa e absoluta, e entre GLS e FEVE: é exatamente nesses pares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que uma redução absoluta de 3% no GLS não tem significado clínico. Na verdade, uma redução absoluta de 3% no GLS já é um sinal de alerta para cardiotoxicidade, embora o critério formal de cardiotoxicidade subclínica seja a redução relativa de 15% em relação ao basal. A banca troca o critério relativo pelo absoluto, fazendo parecer que uma queda de 3 pontos percentuais é irrelevante, quando na prática clínica ela já merece atenção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o GLS é menos sensível que a FEVE para detecção precoce de disfunção subclínica. É exatamente o oposto: o GLS é mais sensível que a FEVE, pois detecta alterações na deformação miocárdica antes da queda da FEVE. A FEVE só cai quando já há perda significativa de miocárdio, enquanto o GLS capta a disfunção subclínica precocemente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que valores de GLS superiores a -18% (ou seja, menos negativos, como -15%) excluem comprometimento miocárdico inicial. Isso é falso, pois o critério de cardiotoxicidade subclínica é a variação relativa em relação ao basal, não um valor absoluto. Um paciente com GLS basal de -22% que cai para -18% (redução relativa de 18%) já tem cardiotoxicidade subclínica, mesmo com GLS ainda "superior a -18%". O valor absoluto isolado não exclui comprometimento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que redução relativa de 15% no GLS em relação ao basal indica cardiotoxicidade subclínica. Este é exatamente o critério estabelecido pelas diretrizes de imagem cardiovascular para definir cardiotoxicidade subclínica em pacientes em quimioterapia, mesmo com FEVE preservada. A redução relativa de 15% é o ponto de corte que dispara o alerta para intervenção cardioprotetora.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a avaliação do strain radial isoladamente é superior ao GLS para monitorização. É o contrário: o GLS é o parâmetro de strain mais utilizado e validado para monitorização de cardiotoxicidade, por ser mais reprodutível e ter maior correlação com desfechos clínicos. O strain radial é menos sensível e menos específico, não sendo recomendado isoladamente.

Gabarito: letra D