Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Agregação plaquetária na trombose coronariana

Gabarito: letra A. A alternativa correta descreve com precisão a sequência fisiológica da trombose arterial: a lesão endotelial expõe o colágeno subendotelial, que promove a adesão plaquetária mediada pelo fator de von Willebrand (FVW) e, em seguida, a agregação plaquetária via receptores de glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa). As demais alternativas confundem o processo com mecanismos de outras vias (histamina, linfócitos T, sistema complemento) ou invertem a ordem dos eventos (degradação de fibrinogênio em fibrina).

A trombose coronariana é um evento central nas síndromes coronarianas agudas (SCA), e sua compreensão exige o domínio da fisiologia plaquetária. Quando há ruptura de uma placa aterosclerótica, o endotélio é lesado e a matriz subendotelial — rica em colágeno e fator de von Willebrand — fica exposta. As plaquetas circulantes, então, iniciam o processo de adesão: a glicoproteína Ib (GPIb) da superfície plaquetária liga-se ao FVW, que por sua vez se liga ao colágeno exposto. Essa interação inicial é rápida e reversível, permitindo que a plaqueta "role" sobre a superfície lesada. Em seguida, a plaqueta é ativada por agonistas locais (colágeno, trombina, ADP, tromboxano A2), o que leva à mudança conformacional da GPIIb/IIIa, que passa a se ligar ao fibrinogênio e ao FVW, promovendo a agregação plaquetária — a formação do trombo rico em plaquetas, característico da trombose arterial.

A importância clínica desse processo é imensa: é exatamente nesses alvos que atuam os antiagregantes plaquetários. O ácido acetilsalicílico (AAS) inibe a ciclo-oxigenase 1 (COX-1), bloqueando a síntese de tromboxano A2; os inibidores do receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) bloqueiam a ativação plaquetária mediada pelo ADP; e os bloqueadores da GPIIb/IIIa (abciximabe, tirofibana) impedem diretamente a agregação plaquetária. Essa cascata de eventos é o alvo da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) nas SCA.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir o aluno com mecanismos de outros sistemas fisiológicos. A histamina, por exemplo, é liberada por mastócitos e está envolvida na resposta inflamatória e alérgica, não na agregação plaquetária. Os linfócitos T e as citocinas inflamatórias participam da imunidade adaptativa e da inflamação crônica, mas não são os protagonistas da hemostasia primária. O sistema complemento é parte da imunidade inata, e o complexo de ataque à membrana (MAC) é formado por C5b-C9, promovendo lise celular — não adesão plaquetária. Por fim, a conversão de fibrinogênio em fibrina é uma etapa da cascata de coagulação (hemostasia secundária), que ocorre APÓS a agregação plaquetária, e não a inicia.

Guarde a sequência correta: exposição do colágeno → adesão plaquetária (FVW/GPIb) → ativação plaquetária → agregação plaquetária (GPIIb/IIIa/fibrinogênio) → formação do trombo. É exatamente essa ordem que a alternativa A descreve e que as demais tentam distorcer.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve fielmente a fisiologia da trombose arterial. A lesão endotelial expõe o colágeno subendotelial, que serve de substrato para a adesão plaquetária mediada pelo fator de von Willebrand (FVW). A ligação inicial da GPIb ao FVW é seguida pela ativação plaquetária e pela mudança conformacional da GPIIb/IIIa, que então se liga ao fibrinogênio, promovendo a agregação plaquetária e a formação do trombo. Todos os elementos citados — colágeno, FVW e GPIIb/IIIa — são exatamente os protagonistas desse processo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa troca o mecanismo da agregação plaquetária pela resposta inflamatória/alérgica. A histamina é liberada por mastócitos e causa vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, mas não tem papel na agregação plaquetária. A banca explora a confusão entre os mediadores da inflamação e os da hemostasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa atribui a agregação plaquetária à ativação de linfócitos T e à liberação de citocinas inflamatórias. Embora a inflamação tenha papel na aterogênese e na progressão da placa, a agregação plaquetária é um evento da hemostasia primária, mediado por plaquetas, FVW, colágeno e GPIIb/IIIa — não por linfócitos T.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa confunde o sistema complemento (imunidade inata) com a hemostasia. O complexo de ataque à membrana (MAC), formado por C5b-C9, promove lise celular de microrganismos, não adesão plaquetária. A ativação do complemento não é o mecanismo primário da agregação plaquetária na trombose coronariana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a ordem dos eventos. A conversão de fibrinogênio em fibrina é uma etapa da cascata de coagulação (hemostasia secundária) que ocorre APÓS a agregação plaquetária, e não a inicia. A rede de fibrina estabiliza o trombo plaquetário, mas a agregação plaquetária é o evento primário, mediado pela GPIIb/IIIa.

Gabarito: letra A