Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Ablação de via acessória lateral esquerda: abordagens e critérios de sucesso

Gabarito: letra E. Na ablação de vias acessórias laterais esquerdas, a abordagem retroaórtica (através da aorta, com o cateter posicionado na face ventricular do anel mitral) é uma técnica consagrada que permite melhor contato e estabilidade do cateter com o anel mitral lateral, sendo uma alternativa válida ao acesso transeptal. As demais alternativas contêm erros técnicos ou conceituais sobre o procedimento.

A ablação por cateter é o tratamento de primeira linha para a síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) sintomática, com taxas de sucesso em torno de 95% e recorrência de apenas 5%. O procedimento consiste em mapear o ponto exato da via acessória e aplicar radiofrequência (ou crioterapia) para destruir o feixe anômalo. Para vias acessórias localizadas na parede lateral esquerda, o operador tem duas estratégias principais de acesso ao anel mitral: o acesso transeptal (através do septo interatrial, chegando ao átrio esquerdo e daí ao anel mitral) e a abordagem retroaórtica (subindo pela aorta, passando pela valva aórtica e posicionando o cateter na face ventricular do anel mitral).

A escolha entre as abordagens depende da anatomia do paciente, da localização exata da via e da preferência do operador. A abordagem retroaórtica é particularmente útil para vias laterais esquerdas porque o cateter, vindo do ventrículo esquerdo, consegue um ângulo de contato mais perpendicular e estável com o anel mitral lateral. Já o acesso transeptal, embora também seja eficaz, pode oferecer menor estabilidade em algumas anatomias, especialmente na face lateral, onde o cateter tende a "flutuar" no átrio esquerdo. O sucesso da ablação é verificado pelo desaparecimento da condução pela via acessória, tanto anterógrada quanto retrógrada, e não apenas pela resposta imediata nos primeiros segundos de aplicação.

A potência e a duração da aplicação de radiofrequência são ajustadas individualmente, buscando-se atingir uma lesão transmural sem causar danos a estruturas adjacentes (como as artérias coronárias ou o esôfago). Não há um protocolo fixo de 50W por 60 segundos; o operador titula a energia conforme a impedância, a temperatura e a resposta eletrofisiológica. O critério de sucesso agudo é a eliminação da condução pela via acessória, confirmada por estimulação programada, e não o simples desaparecimento da pré-excitação nos primeiros 2 segundos, que pode ser transitório.

A pegadinha central desta questão é a troca de conceitos entre as abordagens de acesso e os critérios de sucesso da ablação. O candidato que decora que "transeptal é sempre melhor" ou que "desapareceu a onda delta, está curado" erra a questão. É preciso entender que a abordagem retroaórtica é uma técnica legítima e, em muitos casos, preferível para vias laterais esquerdas, e que o sucesso é definido pela eliminação sustentada da condução, não por um marcador temporal isolado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O mapeamento da via acessória pelo átrio direito não oferece melhor estabilidade para ablação lateral esquerda. A via acessória lateral esquerda está localizada no anel mitral esquerdo, e o acesso pelo átrio direito exigiria atravessar o septo interatrial (transeptal) ou contornar o coração por uma via tortuosa, resultando em menor estabilidade e pior contato com o alvo. A estabilidade é melhor obtida com acesso direto ao lado esquerdo, seja transeptal ou retroaórtico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Não há um protocolo fixo de 50W por 60 segundos para garantir transmuralidade. A energia e a duração da aplicação são tituladas individualmente, baseadas em parâmetros como impedância, temperatura do cateter e resposta eletrofisiológica. Aplicações excessivas podem causar complicações, como lesão de artéria coronária ou perfuração. O objetivo é criar uma lesão transmural eficaz, mas a dosagem é personalizada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O acesso transeptal para ablação na face ventricular do anel mitral não resulta em menor taxa de sucesso; pelo contrário, é uma das abordagens padrão e altamente eficaz. A afirmação inverte a realidade: tanto o acesso transeptal quanto o retroaórtico têm altas taxas de sucesso, e a escolha depende da anatomia e preferência do operador. A face ventricular do anel mitral pode ser alcançada por ambas as vias com sucesso comparável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O desaparecimento da condução anterógrada nos primeiros 2 segundos de aplicação não indica lesão efetiva de forma confiável. Pode ocorrer edema ou bloqueio transitório que se resolve, ou a condução pode persistir por via retrógrada. O critério de sucesso é a eliminação sustentada da condução pela via acessória, confirmada por estimulação programada após um período de observação (geralmente 30-60 minutos), e não um marcador temporal precoce.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A abordagem retroaórtica permite melhor contato do cateter com o anel mitral lateral. Ao avançar o cateter pela aorta, através da valva aórtica, até o ventrículo esquerdo, o operador posiciona a ponta do cateter na face ventricular do anel mitral, onde a via acessória lateral esquerda está localizada. Essa trajetória proporciona um ângulo de contato mais perpendicular e estável, facilitando a aplicação eficaz de radiofrequência. É uma técnica consagrada e frequentemente preferida para vias laterais esquerdas.

Gabarito: letra E