Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Síndrome de Wolff-Parkinson-White: pré-excitação ventricular e risco arritmogênico

Gabarito: letra E. O quadro descrito — jovem com palpitações regulares, intervalo PR curto e onda delta no ECG em ritmo sinusal — é a tríade clássica da Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), causada por uma via acessória (feixe de Kent) que conecta átrios e ventrículos fora do nó AV, gerando pré-excitação ventricular e predispondo a taquicardias supraventriculares por reentrada. As demais alternativas descrevem outras arritmias ou bloqueios que não se encaixam nos achados eletrocardiográficos apresentados.

A WPW é uma síndrome de pré-excitação ventricular: existe uma via anômala (feixe de Kent) que permite que o impulso elétrico chegue ao ventrículo mais rapidamente do que pelo caminho normal (nó AV – feixe de His – Purkinje). No ECG de repouso, isso se manifesta por três alterações características: (1) intervalo PR curto (< 120 ms), porque o impulso "pula" o atraso fisiológico do nó AV; (2) QRS alargado (> 110–120 ms) com onda delta — um empastamento na porção inicial do QRS, que corresponde à fusão entre a despolarização ventricular precoce pela via acessória e a despolarização normal; (3) alterações secundárias de ST-T, opostas à polaridade da onda delta.

O impacto funcional da WPW está na predisposição a taquiarritmias por reentrada. O circuito de reentrada se forma entre o nó AV (via lenta) e a via acessória (via rápida), que têm períodos refratários diferentes. A taquicardia mais comum é a ortodrômica (cerca de 90% dos casos), em que o impulso desce pelo nó AV e sobe pela via acessória, produzindo QRS estreito. Menos frequente é a antidrômica, com descida pela via acessória e subida pelo nó AV, gerando QRS largo e bizarro, que pode simular taquicardia ventricular. Além disso, a via acessória pode conduzir uma fibrilação atrial com frequência ventricular altíssima, pois não há o filtro do nó AV — situação de risco de degeneração para fibrilação ventricular e morte súbita.

A distinção entre padrão eletrocardiográfico de WPW (paciente assintomático) e síndrome de WPW (padrão + taquiarritmias) é importante: a síndrome é definida pela presença da via acessória associada a episódios de taquiarritmias. O risco de morte súbita em pacientes assintomáticos é baixo, mas aumenta naqueles com sintomas, especialmente se houver fibrilação atrial conduzida pela via acessória.

A banca explora aqui a confusão entre WPW e outras entidades que também cursam com alterações no ECG, mas com mecanismos e riscos distintos. O ponto-chave é reconhecer que PR curto + onda delta = pré-excitação ventricular = WPW, e não bloqueio AV, taquicardia atrial ou Brugada. Guarde essa tríade: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Síndrome de Brugada é uma canalopatia que predispõe a arritmias ventriculares malignas e morte súbita, mas seu ECG característico mostra padrão de bloqueio de ramo direito com supradesnivelamento de ST em V1–V3 (padrão tipo 1, 2 ou 3), e não PR curto com onda delta. Não há pré-excitação ventricular. O erro está em trocar o diagnóstico: o quadro do enunciado é de WPW, não de Brugada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio atrioventricular de primeiro grau é definido por um intervalo PR prolongado (> 200 ms), com condução atrioventricular atrasada, mas preservada — cada onda P é seguida de QRS. No enunciado, o PR é curto, não prolongado. Portanto, a alternativa inverte o achado eletrocardiográfico e o mecanismo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A taquicardia atrial multifocal é caracterizada por ritmo irregular, com três ou mais morfologias diferentes de onda P e frequência atrial elevada. O enunciado descreve palpitações rápidas e regulares, e o ECG em ritmo sinusal mostra PR curto e onda delta — não há ondas P multifocais nem irregularidade. A alternativa confunde o padrão de uma taquicardia atrial com o de pré-excitação ventricular.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fibrilação atrial com pré-excitação ventricular é uma complicação possível da WPW (ocorre em até 30% dos pacientes), mas não é o diagnóstico do caso descrito. O enunciado fala de episódios recorrentes de palpitações rápidas e regulares, e o ECG em ritmo sinusal mostra PR curto e onda delta — o diagnóstico de base é a síndrome de WPW, não a fibrilação atrial. A alternativa descreve uma consequência, não a condição de base.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve exatamente a Síndrome de Wolff-Parkinson-White: causada por um feixe anômalo (via acessória) que gera pré-excitação ventricular, manifestada no ECG por PR curto e onda delta, e que predispõe a taquicardias supraventriculares por reentrada. O impacto funcional é o risco de taquiarritmias, incluindo a possibilidade de fibrilação atrial com condução rápida pela via acessória, que pode degenerar em fibrilação ventricular.

Gabarito: letra E