Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2024

Edema agudo de pulmão cardiogênico: achados no exame físico

Gabarito: letra A. A presença de estertores crepitantes bilaterais, que se intensificam na inspiração e são mais pronunciados nas bases pulmonares, é o achado semiológico mais indicativo de edema agudo de pulmão (EAP) cardiogênico. Isso ocorre porque o acúmulo de líquido no interstício e nos alvéolos pulmonares, consequência da congestão venocapilar pulmonar, gera exatamente esse padrão auscultatório. As demais alternativas descrevem achados de outras condições clínicas, não sendo específicas ou características do EAP cardiogênico.

O edema agudo de pulmão cardiogênico é uma síndrome clínica resultante do aumento súbito da pressão hidrostática capilar pulmonar, geralmente por disfunção ventricular esquerda aguda ou agudizada. Esse aumento de pressão força a transudação de líquido para o interstício pulmonar e, quando a pressão ultrapassa um limiar crítico, para dentro dos espaços aéreos, caracterizando o edema alveolar. No exame físico, essa congestão pulmonar se manifesta classicamente por estertores crepitantes (ou crepitações) bilaterais, que são ruídos adventícios finos, audíveis principalmente na inspiração e mais proeminentes nas bases pulmonares, devido à ação da gravidade sobre o líquido acumulado.

A fisiopatologia explica a distribuição dos estertores: o líquido transudado se acumula preferencialmente nas regiões dependentes dos pulmões, ou seja, nas bases, quando o paciente está em posição ortostática ou sentada. A intensificação na inspiração ocorre porque é nessa fase que o ar entra nos alvéolos, que estão parcialmente preenchidos por líquido, produzindo o som característico de "crepitação". Esse achado, quando bilateral e simétrico, é altamente sugestivo de congestão pulmonar por causa cardíaca, como no EAP cardiogênico.

É importante distinguir os estertores do EAP de outras condições que também podem apresentar crepitações, como pneumonia, bronquite crônica e fibrose pulmonar. Na pneumonia, os estertores costumam ser localizados, acompanhados de outros sinais de consolidação (macicez à percussão, frêmito toracovocal aumentado, murmúrio brônquico). Na insuficiência cardíaca descompensada, os estertores são difusos e bilaterais, frequentemente associados a outros sinais de congestão sistêmica, como turgência jugular, edema de membros inferiores e hepatomegalia. A presença de terceira bulha (B3) à ausculta cardíaca reforça a origem cardíaca do quadro.

A banca explora a associação direta entre o achado semiológico e a síndrome clínica. O candidato deve reconhecer que os estertores crepitantes bilaterais, com as características descritas, são o sinal mais específico de congestão pulmonar aguda de origem cardíaca. As outras alternativas apresentam achados de outras entidades, que podem até coexistir em um paciente cardiopata, mas não são indicativos do EAP cardiogênico em si. A chave é identificar qual achado é o mais característico e diretamente relacionado à fisiopatologia do edema pulmonar cardiogênico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A descrição dos estertores crepitantes bilaterais, que se intensificam na inspiração e são mais pronunciados nas bases pulmonares, é o achado semiológico clássico e mais indicativo de edema agudo de pulmão cardiogênico. A congestão venocapilar pulmonar, causada pelo aumento da pressão hidrostática, leva ao acúmulo de líquido no interstício e nos alvéolos, produzindo esse padrão auscultatório característico. A bilateralidade e a distribuição basal são consequência da gravidade, e a intensificação inspiratória reflete a abertura dos alvéolos preenchidos por líquido.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O pulso irregular com alternância na força do pulso não é um achado indicativo de edema agudo de pulmão cardiogênico. O pulso irregular pode sugerir fibrilação atrial, mas a "alternância na força do pulso" (pulso alternante) é característica de insuficiência ventricular esquerda grave, não sendo específica do EAP. Além disso, a fibrilação atrial é uma arritmia que pode estar associada à insuficiência cardíaca, mas não é o achado mais indicativo do quadro agudo de congestão pulmonar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal de Kussmaul, que é o aumento da pressão venosa central (ou a ausência de sua queda) durante a inspiração, é um achado típico de pericardite constritiva, tamponamento cardíaco e insuficiência cardíaca direita grave. Não é um sinal característico do edema agudo de pulmão cardiogênico, que é primariamente um quadro de congestão pulmonar por disfunção ventricular esquerda. A presença de turgência jugular pode ocorrer no EAP, mas o sinal de Kussmaul positivo não é o achado mais indicativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Hipertensão arterial sistêmica com bradicardia não é um achado indicativo de edema agudo de pulmão cardiogênico. A hipertensão arterial pode ser um fator de risco ou uma causa desencadeante do EAP, mas a bradicardia não é um achado esperado nesse quadro. Na verdade, o EAP geralmente cursa com taquicardia, devido ao estresse adrenérgico e à hipoxemia. A associação de hipertensão com bradicardia pode ser observada em outras condições, como hipertensão intracraniana, mas não é característica do EAP cardiogênico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Abdômen distendido com dor à palpação, indicando ascite, é um achado de insuficiência hepática ou de insuficiência cardíaca direita crônica com congestão sistêmica. No edema agudo de pulmão cardiogênico, o quadro é dominado pelos sintomas e sinais respiratórios, e a ascite não é um achado característico ou indicativo do quadro agudo. A ascite pode estar presente em pacientes com insuficiência cardíaca crônica descompensada, mas não é o sinal mais indicativo do EAP cardiogênico.

Gabarito: letra A